ความขัดแย้งเรื่องค่าสินไหมทดแทนนอกประกันอันเนื่องมาจากการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ

ภายใต้ข้อกำหนดที่เข้มงวดในสัญญาประกันภัย แม้ว่าลูกค้าจะไม่พอใจกับผลลัพธ์ของการชำระเงินชดเชยก็ตาม แต่พวกเขาก็ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากยอมแพ้และไม่บ่นอีกต่อไป

บริษัทประกันภัยหลายแห่งปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมทดแทนเมื่อลูกค้าเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล เช่น โรงพยาบาล - ภาพ : BONG MAI

เงื่อนไขสัญญาที่จัดทำโดยบริษัทประกันภัย ลูกค้าจะแสวงหาข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงเฉพาะเมื่อเกิดความเสี่ยงและถูกปฏิเสธการชดเชยเท่านั้น แม้จะไม่เชื่อแต่ก็ต้องยอมรับ

ปฏิเสธการชดเชยประกันขณะเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ

นางสาวเหงียน ถิ ทานห์ เทา (อายุ 53 ปี นครโฮจิมินห์) ให้สัมภาษณ์กับหนังสือพิมพ์เตยเทรว่า ในปี 2567 เธอเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ และได้รับค่ารักษาพยาบาลจากบริษัท Prudential เป็นเงิน 200,000 ดองต่อวัน ซึ่งเทียบเท่ากับเงินทั้งหมด 2.8 ล้านดอง

“หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว เนื่องจากสุขภาพไม่ค่อยดี จึงกลับมาตรวจอีกครั้ง และคุณหมอก็รับเข้ารักษาที่โรงพยาบาลต่อไป” นางสาวเถา กล่าว การไปพบแพทย์ครั้งต่อไปรวมทั้งหมด 14 วัน อยู่ที่สถานที่รักษาเดียวกันกับครั้งแรก แต่บริษัทประกันปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน

สาเหตุคือสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของโรงพยาบาล และจึงไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันภัย

โดยตอบสนองต่อหนังสือพิมพ์ Tuoi Tre เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น บริษัท Prudential อธิบายว่าในเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพที่ลูกค้า Thao เซ็นสัญญากับบริษัท โรงพยาบาลไม่รวมถึง: โรงพยาบาล/สถาบันจิตเวช โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ โรงพยาบาล/สถาบันโรคเรื้อน...” โดยไม่คำนึงว่าสถานพยาบาลเหล่านี้ดำเนินงานโดยอิสระหรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลหรือไม่

ดังนั้น “โรงพยาบาล/สถาบันการแพทย์แผนโบราณ” หมายความถึง โรงพยาบาล/สถาบัน/สถานที่/องค์กร ที่ให้บริการตรวจรักษาทางการแพทย์แผนโบราณและการแพทย์แผนโบราณ (เช่น สถาบันการแพทย์แผนโบราณทหาร โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกระทรวงความมั่นคงสาธารณะ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกลาง โรงพยาบาลตือติ๋ญ สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ โรงพยาบาลการแพทย์แผนโบราณกวางงาย) … ซึ่งทั้งหมดนี้ไม่รวมอยู่ในผลิตภัณฑ์ประกันภัย

ส่วนสาเหตุการชำระเงินรอบแรกทางบริษัทแจ้งว่าเกิดความผิดพลาด แต่ก็ยังไม่สามารถคืนเงินให้กับลูกค้าได้

ในความเป็นจริง ไม่เพียงแต่ Prudential เท่านั้น แต่บริษัทประกันภัยอื่นๆ อีกมากมายก็ไม่รวมสิทธิประโยชน์เมื่อลูกค้าเข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณอีกด้วย

เช่น ลูกค้าชื่อ ฮวงลอง (เขตฟู่ญวน นครโฮจิมินห์) ซื้อประกัน "แมนูไลฟ์ - ครอบครัวอันเป็นที่รัก" แล้วเกิดอาการเส้นเลือดในสมองแตกและอัมพาตครึ่งซีกในปี 2566 ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตได้

หลังจากมีการร้องเรียนไปแล้วระยะหนึ่ง บริษัทประกันภัยก็ตกลงจ่ายค่าชดเชยให้กับนายหลงเป็นเงิน 300 ล้านดอง

กรมธรรม์ประกันภัยของเขามีสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล (รวมถึงการรักษาในโรงพยาบาล) อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันภัยปฏิเสธที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของเขาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ (กรมอนามัยนครโฮจิมินห์)

จากเอกสารที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณจัดทำขึ้น พบว่านายลองได้รับการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

วิธีการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นการแพทย์สมัยใหม่ (การฟื้นฟู - การกายภาพบำบัด, การรักษาระดับความดันโลหิต, การรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ฯลฯ) ร่วมกับการแพทย์แผนโบราณ (บำรุงพลังชี่, ส่งเสริมพลังชี่และการไหลเวียนของเลือด, บำรุงหยินของตับและไต)

จากการสอบสวนพบว่าการตัดสินใจของบริษัทประกันภัยในการปฏิเสธการจ่ายเงินนั้นถูกต้องตามสัญญาที่ลงนามไว้ อย่างไรก็ตาม ลูกค้ายังคงมีข้อกังวลมากมายเกี่ยวกับกฎระเบียบดังกล่าว

ชื่อต่างกัน แต่ลักษณะเดียวกับโรงพยาบาล

จากมุมมองทางการแพทย์ นายเหงียน ตรอง ควาย รองอธิบดีกรมตรวจและจัดการการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กล่าวตอบหนังสือพิมพ์เตยเทรว่า หน้าที่ของสถาบันจะคล้ายคลึงกับโรงพยาบาล คือ ทั้งสองได้รับอนุญาตจากกระทรวงสาธารณสุขให้ดำเนินการตรวจและจัดการการรักษาพยาบาลในรูปแบบโรงพยาบาล

ตัวอย่างเช่น ในนครโฮจิมินห์ สถาบันหัวใจนครโฮจิมินห์และสถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ต่างก็ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการเป็นโรงพยาบาลและมีเตียงสำหรับรักษาผู้ป่วย สถาบันปาสเตอร์ในนครโฮจิมินห์ ซึ่งมุ่งเน้นการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ การป้องกันและควบคุมโรค ไม่มีเตียงในโรงพยาบาล

“ชื่อของสถาบันนั้นขึ้นอยู่กับชื่อสถานพยาบาล แต่สถาบันเหล่านี้ไม่ได้เป็นเพียงสถาบันวิจัยเท่านั้น เมื่อสถาบันได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการแล้ว สถาบันนั้นก็เหมือนกับโรงพยาบาล” นายโคอาอธิบาย

เมื่อเผชิญกับความจริงที่ว่าบริษัทประกันชีวิตปฏิเสธที่จะจ่ายเงินให้กับลูกค้าหลังจากที่พวกเขาเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณนครโฮจิมินห์ เนื่องจากตามสัญญา บริษัทจ่ายเพียงค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น นายคัว กล่าวว่า บริษัทประกันชีวิตไม่ได้ทำถูกต้อง ไม่เข้าใจถึงลักษณะของปัญหา และกระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย

รองศาสตราจารย์เหงียน ฮ่วย นัม อดีตรองหัวหน้าภาควิชาศัลยกรรมทรวงอกและหัวใจและหลอดเลือด มหาวิทยาลัยแพทย์และเภสัชกรรม นครโฮจิมินห์ กล่าวว่า ตามระบบบริหารงาน มีเพียงโรงพยาบาลและคลินิก (ทั่วไปและเฉพาะทาง) เท่านั้น

โดยทั่วไปสถาบันที่ได้รับใบอนุญาตจะคล้ายกับโรงพยาบาล เพียงแต่ชื่อแตกต่างกัน ยังมีสถาบันที่เน้นแต่การวิจัยและไม่ทำหน้าที่รักษาทางการแพทย์อีกด้วย

“จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนชื่อสถาบันที่ทำหน้าที่ตรวจและรักษาพยาบาลให้ชัดเจนขึ้นเพื่อไม่ให้กระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย หากเป็นความจริงที่สถาบันมีหน้าที่เพียงวิจัยเท่านั้นและไม่ทำการตรวจและรักษาพยาบาล บริษัทประกันภัยก็มีสิทธิที่จะปฏิเสธการจ่ายเงินให้ผู้ป่วย” รองศาสตราจารย์ฮวยนามกล่าว

ลูกค้าไม่ได้รับการชดเชยผลประโยชน์ประกันสุขภาพ (ผลิตภัณฑ์เสริม) เมื่อเข้ารับการรักษาที่สถาบันการแพทย์แผนโบราณ - ภาพ: B.MAI

ป้องกันการแสวงกำไรแต่ไม่กระทบต่อผลประโยชน์ของลูกค้า

จากแหล่งข่าวของ Tuoi Tre ระบุว่า ในช่วงหลังเกิดกรณีฉ้อโกงประกันภัยหลายกรณีที่เกี่ยวข้องกับผลประโยชน์การชดเชยอุบัติเหตุ (ไฟไหม้ กระดูกหัก ฯลฯ) ผลประโยชน์การรักษาในโรงพยาบาล (ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล) และโรคร้ายแรง

ในบางกรณี ลูกค้าไม่แจ้งอาการป่วยของตนเองก่อนซื้อประกันหรือใช้ชื่อปลอมเมื่อไปพบแพทย์

การสำรวจของสมาคมประกันภัยแสดงให้เห็นว่าในบริษัทประกันชีวิต อัตราการยื่นคำร้องขอสินไหมประกันสุขภาพที่ถูกตรวจพบว่าเป็นการฉ้อโกงและถูกปฏิเสธอยู่ระหว่าง 3 ถึง 8 เปอร์เซ็นต์

เหล่านี้เป็นกรณีที่ลูกค้ายอมรับผลลัพธ์โดยไม่ร้องเรียน นอกจากนี้ บันทึกการจ่ายสวัสดิการร้อยละ 0.5 - 3 ยังแสดงสัญญาณที่น่าสงสัยแต่ขาดหลักฐานที่ชัดเจน

ตามที่ผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการประกันภัยและการจัดการความเสี่ยงทางการเงินระบุว่า การป้องกันการแสวงหากำไรเกินควรเป็นสิ่งจำเป็น

อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องตระหนักว่าการค้ากำไรเกินควรไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะจากลูกค้าเท่านั้น แต่ยังได้รับการสนับสนุนจากตัวแทนประกันและเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ด้วย ดังนั้นธุรกิจจึงจำเป็นต้องควบคุมกระบวนการภายในและทีมพันธมิตรอย่างเคร่งครัด

เพื่อมอบความอุ่นใจให้กับลูกค้าและตัวแทนประกันภัย

ผู้เชี่ยวชาญ Ha Vu Hien ซึ่งเคยเป็นรองกรรมการผู้จัดการของบริษัทประกันชีวิต ให้ความเห็นว่า การประกันชีวิตเป็นเครื่องมือสำคัญในการสนับสนุนหลักประกันทางสังคม โดยช่วยให้บุคคลและชุมชนเอาชนะความยากลำบากทางการเงินได้เมื่อเกิดความเสี่ยง

ตัวอย่างเช่น เมื่อบ้านถูกไฟไหม้ รถพังเพราะอุบัติเหตุ หรือผู้หาเลี้ยงครอบครัวมีปัญหาสุขภาพ ประกันภัยจะเข้ามามีบทบาทในการชดเชยทางการเงิน ช่วยให้ครอบครัวมีชีวิตที่มั่นคง และธุรกิจสามารถฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้การประกันภัยยังมีส่วนช่วยสร้างทุนการลงทุน ส่งเสริมการหมุนเวียนในระบบเศรษฐกิจอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม นายเฮียน กล่าวว่า อุตสาหกรรมประกันภัยในเวียดนามยังไม่ได้พัฒนาเท่าที่คาดไว้ บุคลากรบางคนที่ปฏิบัติไม่ถูกต้องได้ทำลายความไว้วางใจของผู้คน ทำให้หลายคนมองว่าการประกันภัยเป็นเพียงอุตสาหกรรม "หลอกลวง"

เขากล่าวว่าองค์ประกอบสำคัญของการประกันภัยคือความไว้วางใจ และเมื่อสิ่งนี้ลดลง ไม่เพียงแต่รายได้และกำไรของธุรกิจจะลดลงเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบเชิงลบต่อคุณภาพของบริการอีกด้วย

ในปัจจุบันลูกค้าจำนวนมากไม่พอใจกับการปฏิเสธการจ่ายเงินโดยไม่สมเหตุสมผลของบริษัทประกันภัยบางแห่ง สิ่งนี้ไม่เพียงแต่ทำให้เกิดความไม่ปลอดภัยต่อลูกค้าเท่านั้น แต่ยังส่งผลกระทบต่อผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมอีกด้วย

คุณเฮียน กล่าวว่า เพื่อการปรับปรุง ลูกค้าจำเป็นต้องระมัดระวังในการอ่านสัญญา โดยต้องเข้าใจสิทธิและภาระผูกพันของตนเองอย่างชัดเจน ตัวแทนประกันภัยจำเป็นต้องให้คำแนะนำที่โปร่งใสและครอบคลุม ในขณะที่ธุรกิจต้องมั่นใจในคุณภาพการบริการและแก้ไขข้อร้องเรียนอย่างยุติธรรม

เขายังเสนอให้จัดตั้งสมาคมที่เชี่ยวชาญด้านการคุ้มครองสิทธิของผู้บริโภคในภาคการเงินและการประกันภัยเพื่อให้มีเสียงที่แข็งแกร่งและเป็นกลางมากขึ้น สมาคมนี้จำเป็นต้องดำเนินงานอย่างเป็นอิสระเพื่อปกป้องผลประโยชน์ของลูกค้าและเสริมสร้างความไว้วางใจในอุตสาหกรรมประกันภัย

นอกจากนี้ หน่วยงานบริหารจัดการต้องเพิ่มความเข้มงวดในการกำกับดูแลการระงับข้อร้องเรียน เสนอให้มีการปรับหรือระงับการดำเนินการชั่วคราวของธุรกิจที่ล่าช้าหรือปฏิเสธการชดเชยโดยไม่สมเหตุสมผล

พร้อมกันนี้ยังจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการร้องเรียนและคุณภาพการให้บริการของบริษัทประกันภัยต่อสาธารณะเป็นประจำทุกปี

ที่มา: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm