การปฏิเสธการจ่ายเงินประกันเนื่องจาก ‘อาการป่วยเก่า’ บริษัทประกันภัยกำลังเล่นตามกฎหรือไม่?

ลูกค้ามีสัญญา 'ประกันภัยบุคคลรวม' กับบริษัทประกันภัยขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง เขาเพิ่งเข้ารับการผ่าตัดตัดวุ้นตา แต่บริษัทปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาเนื่องจาก 'มีอาการป่วยเก่า'

การผ่าตัดดวงตาของคนไข้ - ภาพ: eyemantra.in

สะท้อนถึง Tuoi Tre Online คุณ QTĐ. นายวินห์ลอง กล่าวว่า ในปี 2567 เขาได้ลงนามสัญญาใช้บริการ “ประกันภัยมนุษย์” กับบริษัทประกันภัยขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง โดยประกันภัยจะมีผลใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2567 ถึงวันที่ 1 มีนาคม 2568

ต้นเดือนมกราคม พ.ศ.2568 เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และได้รับการวินิจฉัยว่า “ตาเหล่ซ้าย” ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดวุ้นตา ซึ่งมีค่าใช้จ่ายในการรักษากว่า 20 ล้านดอง

หลังจากผ่าตัดแล้ว เขาได้ส่งจดหมายพร้อมเอกสารขอให้บริษัทจ่ายเงินประกัน แต่บริษัทปฏิเสธ

“เหตุผลที่เขาให้มาคือเมื่อ 10 ปีก่อน ผมเคยผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นก่อนเซ็นสัญญากับบริษัทประกัน การผ่าตัดใหม่นี้เป็นการ 'ทำซ้ำการรักษาครั้งก่อน (?)' ผมไม่พอใจมาก เพราะสัญญาประกันไม่ได้ระบุเงื่อนไขเหล่านี้ไว้ ผมจึงติดต่อไปที่บริษัทประกันเพื่อหารือเรื่องนี้อีกครั้ง แต่พวกเขาก็ยังยืนกรานที่จะบอกเรื่องเดิม” เขากล่าว

“ในช่วงแรกที่ปรึกษาของบริษัทไม่ได้ให้ข้อมูลครบถ้วนและไม่ได้อธิบายอย่างชัดเจนว่ากรณีใดบ้างที่ประกันไม่คุ้มครองให้ลูกค้าทราบ แล้วทีนี้ผมจะต้องทำอย่างไรเพื่อให้ได้รับสิทธิต่างๆ ของผม” นาย ด. คำถาม.

ตามคำกล่าวของ ทนายความ Tao Van Dung (สมาคมทนายความนครโฮจิมินห์) ระบุว่า ตามระเบียบแล้ว สัญญาประกันภัยจะต้องทำเป็นลายลักษณ์อักษร หลักฐานการทำสัญญาประกันภัย คือ สัญญา หนังสือรับรองการประกันภัย ใบสมัครประกันภัย หรือแบบฟอร์มอื่นใดตามที่กฎหมายกำหนด   (มาตรา 18 แห่งพระราชบัญญัติว่าด้วยการประกอบธุรกิจประกันภัย)   08/2022/QH15 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565)

ดังนั้น หนังสือรับรองที่บริษัทประกันภัยได้มอบให้กับคุณ ด. ได้แสดงให้เห็นว่าระหว่างคุณและบริษัทประกันภัยได้มีการทำสัญญากันแล้ว

เกี่ยวกับความรับผิดชอบและผลทางกฎหมายสำหรับการละเมิดภาระผูกพันในการให้ข้อมูล:

- ในการทำสัญญาประกันภัย บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศ เป็นผู้รับผิดชอบในการให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสัญญาประกันภัยอย่างครบถ้วนและถูกต้อง และอธิบายข้อกำหนดและเงื่อนไขการประกันภัยให้ผู้ซื้อประกันภัยทราบ

ผู้ซื้อประกันภัยมีหน้าที่รับผิดชอบในการให้ข้อมูลที่ครบถ้วนและซื่อสัตย์เกี่ยวกับวัตถุที่เอาประกันภัยแก่บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันภัยวินาศภัยต่างประเทศ

- กรณีที่บริษัทประกันภัยหรือสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศจงใจไม่ปฏิบัติตามภาระผูกพันในการให้ข้อมูลหรือ หากผู้เอาประกันภัยให้ข้อมูลอันเป็นเท็จในการทำสัญญาประกันภัย ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิ์ยกเลิกสัญญาประกันภัยและรับเงินเบี้ยประกันภัยที่ชำระไปคืน

บริษัทประกันภัยและสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศต้องชดใช้ค่าเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้ซื้อประกันภัย (ถ้ามี) (มาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติการประกอบธุรกิจประกันภัย) 08/2022/QH15 ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2565)

ตามที่คุณ D. ทั้งนี้ สัญญาที่ลงนามจะต้องบันทึกตามเงื่อนไขการประกันภัยมนุษย์ที่ออกตามมติ 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2012 อย่างไรก็ตาม สัญญาดังกล่าวไม่ได้มาพร้อมกับการตัดสินใจดังกล่าว ดังนั้น สัญญาดังกล่าวจึง ขาดเนื้อหาและข้อกำหนดการบังคับใช้ในรูปแบบ

ในขณะเดียวกัน หนังสือแจ้งการไม่ยอมรับค่าชดเชยได้ระบุถึงข้อยกเว้นที่ไม่ได้รับความคุ้มครองจากการประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในมาตรา 8 ข้อ 3 การตัดสินใจ 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555

ดังเช่นกรณีของนาย ด. มี 2 ​​สถานการณ์:

- หากเมื่อลงนามในสัญญาประกันภัย บริษัทได้ให้ข้อมูลครบถ้วน อธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัย ตามคำสั่ง 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 และคุณอยู่ในกรณีที่ระบุไว้ในมาตรา 8 วรรค 3 แห่งคำสั่ง 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 (ข้อยกเว้นที่ไม่ครอบคลุมโดยประกันภัย) คุณจะไม่ได้รับเงินประกันภัย

- หากท่านไม่ได้รับข้อมูลที่ครบถ้วน คำอธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัยตามคำตัดสิน 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2555 หรือท่านได้ร้องขอให้บริษัทให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแต่บริษัทไม่ได้ตอบกลับคำร้องขอของท่าน บริษัทได้ละเมิดภาระผูกพันในการให้ข้อมูล

คุณ ด. สามารถยื่น ฟ้องคดีแพ่งต่อศาลที่มีเขตอำนาจเพื่อขอเพิกถอนสัญญาประกันภัย, ขอคืนเงินเบี้ยประกันที่ชำระไป และค่าสินไหมทดแทนความเสียหายได้

การลงโทษทางปกครอง:  

การไม่แจ้งข้อมูลครบถ้วนและไม่อธิบายเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัยของธุรกิจประกันภัยจะส่งผลให้ได้รับโทษทางปกครอง ปรับไม่เกิน 100 ล้านดอง

มาตรการแก้ไข:

- การบังคับให้ผู้ซื้อประกันภัยต้องจัดเตรียมเอกสารในระหว่างการทำสัญญาประกันภัยที่ยังไม่หมดอายุในขณะที่พบการละเมิด

- ให้ชี้แจงให้ผู้ซื้อประกันภัยทราบอย่างชัดเจนและครบถ้วนเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ประกันภัย เงื่อนไขการยกเว้นความรับผิดต่อการประกันภัย สิทธิและภาระผูกพันของผู้ซื้อประกันภัยสำหรับสัญญาประกันภัยที่ยังไม่หมดอายุในขณะที่ตรวจพบการละเมิด (มาตรา 16 แห่งพระราชกฤษฎีกา 174/2024/ND-CP ลงวันที่ 30 ธันวาคม 2024)

ที่มา: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm