Au moment de décider de déposer une réclamation d'assurance pour sa femme alitée, la famille a été surprise de découvrir que l'agent d'assurance conservait les documents depuis 5 ans et ne les avait pas soumis à la compagnie.
Le client a été emmené par sa famille pour subir un bilan de santé, après de nombreuses années de souffrance suite à un accident vasculaire cérébral et une paralysie - Photo : BONG MAI
N'ayant pas reçu d'indemnisation d'assurance alors que sa femme était paralysée et alitée, après avoir été guidée par un spécialiste, la famille du client a décidé de suivre la procédure de réclamation d'assurance pour sa femme et a été surprise de découvrir que l'agent d'assurance avait conservé les documents pendant 5 ans et ne les avait pas soumis à la compagnie.
Il convient de mentionner que pendant les 5 années où le client est alité, la famille du client doit toujours payer la prime d'assurance normale.
Lors de l'examen de la demande d'assurance, la compagnie d'assurance a refusé de rembourser la prime que la famille du client avait payée au cours des 5 dernières années.
L'agent conserve les dossiers pendant 5 ans, mais ne les soumet pas à la compagnie d'assurance
Tôt le matin, se bousculant parmi la foule bondée à l'hôpital Nguyen Trai (District 5, Ho Chi Minh-Ville), M. Hong tenait une pile de dossiers médicaux, sa femme était poussée par sa belle-fille dans un fauteuil roulant à côté de lui, pour demander la procédure d'évaluation du taux d'invalidité.
M. Hong nous a raconté que lorsque sa femme est entrée dans la pièce pour consulter un médecin afin d'obtenir du soutien, sa femme a eu un accident vasculaire cérébral il y a 5 ans. Hémiplégie gauche, alité, perte de mémoire, bouche tordue, sans parler de l'hyperglycémie.
À cette époque, la famille a signalé la maladie à un agent d'assurance nommé Hoang Anh. Cette personne est venue rendre visite au client et a emporté chez lui tous ses dossiers médicaux. Quelque temps plus tard, l'agent d'assurance a informé que l'accident du client n'était pas couvert par l'assurance.
Après de nombreuses années de souffrance, avec les conseils d’experts, M. Hong a récemment décidé de suivre les procédures pour demander une indemnisation pour sa femme. À ce stade, M. Hong a été choqué d’apprendre que l’agent avait conservé les documents pendant 5 ans sans les soumettre à l’entreprise.
Selon les données recueillies par le journaliste, lors d'une conversation avec l'agent d'assurance, M. Hong a demandé pourquoi, lorsque sa femme est tombée malade pour la première fois, il avait récupéré son dossier médical et le lui avait remis, mais pourquoi l'agent ne l'avait pas soumis à la compagnie d'assurance.
L'agent a expliqué : « Parce que je l'ai envoyé, mais que le vôtre n'a pas souscrit d'assurance maladies graves (...), donc nous ne l'avons pas soumis. Cela signifie qu'il n'a souscrit qu'une assurance « Tranquillité d'esprit à vie ». » La conversation a pris fin parce que l'agent a dit qu'il était sorti et qu'il rappellerait plus tard.
Lors d'une autre conversation, lui et sa fille ont également demandé pourquoi le dossier médical du client n'avait pas été transmis à l'entreprise. L'agent a invoqué de nombreuses raisons, comme l'ont montré les recherches et les questions précédentes, car le client n'avait pas souscrit à l'assurance maladie complémentaire.
« Cela exige des allers-retours, des examens médicaux et toutes sortes de démarches », a déclaré l'agent d'assurance, avant d'affirmer : « Si j'avais pu le faire, je l'aurais fait pour vous. C'est l'argent de la compagnie. » Le vendeur d'assurances a ajouté : « Combien y a-t-il de cas ici ? »
Les clients ont des difficultés à faire une demande d'assurance
Selon le vendeur d'assurance, « tant qu'il y a un risque et qu'aucun argent n'est reçu », il sera responsable, puis a donné l'exemple d'un cas où un client est décédé et la famille a rapidement reçu une indemnisation d'assurance. « Nous vivons ensemble depuis lors », a affirmé le vendeur d'assurance, demandant à M. Hong et à sa famille de lui faire confiance.
« Le vendeur d'assurance et sa femme sont amis, peu compétents et peu qualifiés. J'ai dû accepter ce que le vendeur disait, mais j'étais profondément irrité. Étant malade et alité, non seulement je n'ai pas été indemnisé, mais j'ai dû payer des primes d'assurance en permanence. Comment pouvais-je supporter cela ? J'étais tellement en colère ! », s'est indigné M. Hong.
Après de nombreuses années de traitement, la chance est venue début 2024 lorsque l'épouse s'est progressivement rétablie, son visage un peu plus éveillé. Mais il était encore faible, devait utiliser un fauteuil roulant, porter des couches pour uriner et oubliait souvent ses proches.
Après que le journal Tuoi Tre a rapporté l'incident, la compagnie d'assurance Prudential a émis une lettre de présentation pour que M. Hong emmène sa femme pour un examen médical. À la fin du mois de novembre 2024, soit 5 ans après l’incident, le médecin légiste a déterminé que le client avait subi 82 % de dommages physiques, remplissant ainsi les conditions pour recevoir des prestations d’invalidité totale permanente.
En réponse au journal Tuoi Tre à la mi-décembre 2024, Prudential a déclaré que sur la base des résultats de l'examen médical, la société avait accepté de verser au client une prestation d'invalidité totale permanente (100 millions de VND).
Lors d'une conversation récente, l'agent d'assurance a déclaré qu'elle considérait l'épouse de M. Hong comme sa « vraie sœur », « aussi proche que le sang ».
Cette personne a admis : « Mon erreur a été de ne pas soumettre le dossier médical. J'ai eu tort, j'accepte mon erreur. » L'agent d'assurance a exprimé son souhait de résoudre rapidement le problème et de le clarifier afin qu'ils puissent célébrer le Têt. Si la compagnie d'électricité continue de l'appeler, il sera difficile de conclure des affaires.
Concernant la plainte selon laquelle l'agent d'assurance a reçu des documents il y a 5 ans mais ne les a pas soumis à la compagnie, affectant les droits du client, en réponse au journal Tuoi Tre , Prudential a déclaré : « La compagnie a reçu la plainte, les services professionnels se coordonnent pour la résoudre, avec la devise de mettre le client au centre et dans l'esprit de se conformer aux dispositions de la loi. »
M. Hong a suivi les procédures pour réclamer des prestations d'assurance pour sa femme qui a subi un accident vasculaire cérébral et a été paralysée pendant de nombreuses années - Photo : BONG MAI
L'entreprise est responsable lorsque l'agent commet une erreur.
Conformément à l'article 128 de la loi sur les activités d'assurance de 2022, dans le cas où un agent viole le contrat, causant un préjudice aux droits et intérêts légitimes du client, la compagnie d'assurance doit toujours être responsable de l'exécution des obligations convenues dans le contrat d'assurance conclu par l'agent.
Conformément à l'article 129, l'agent est tenu de rembourser à la compagnie d'assurance les montants que la compagnie a indemnisés aux clients en raison des violations de l'agent.
Paralysie à long terme, la compagnie d'assurance exige plus de preuves
Après 5 ans d'incident, Prudential vient de décider officiellement de verser des prestations d'assurance de 100 millions de VND à l'épouse de M. Hong (HCMC).
Cependant, le client a également demandé à la société de restituer 50 millions de VND de primes d'assurance payées au cours des 5 dernières années ainsi que les intérêts courus sur ce paiement, car le client a eu un accident vasculaire cérébral depuis la mi-2019.
Concernant cette question de remboursement, Prudential a déclaré que lors de la discussion, le client et sa famille ont déclaré que le client était gravement paralysé (alité) depuis 2019.
Mais jusqu'à présent, outre les résultats de l'évaluation (avec la décision de paiement ci-dessus), Prudential n'a reçu qu'un résumé du dossier médical extrait le 7 juin 2019, qui ne décrit pas l'état de blessure du client à sa sortie de l'hôpital : le niveau de paralysie, ni le taux d'invalidité.
Par conséquent, la société informera de l'examen du dossier/de la demande, après que le client aura soumis des dossiers médicaux plus détaillés de l'hôpital Thong Nhat en 2019. D'autre part, la société « s'efforcera également de recueillir des informations plus détaillées sur les dossiers médicaux du client concernant la blessure pour une évaluation plus approfondie afin de garantir les droits légitimes du client conformément aux principes de paiement des prestations d'assurance ».
Sur la base du résumé du dossier médical (7 juin 2019) que le journaliste a reçu, dans la section récapitulative du processus de la maladie et des développements cliniques, l'hôpital a déclaré : Patiente de 64 ans, admise à l'hôpital en raison d'une hémiplégie soudaine avec difficulté à parler, hémiplégie gauche, bouche tordue et fluctuations élevées de la glycémie.
Résumé des résultats des examens paracliniques à valeur diagnostique : infarctus du ventricule droit, occlusion du segment A2 de l'artère cérébrale antérieure (droite). Traitement : réexamen lorsque les médicaments sont épuisés, physiothérapie.
L'agent veut rembourser les primes de sa poche
Lors d'une conversation récente, la fille du client a demandé si c'était parce que l'agent avait dit à l'entreprise que sa mère était en bonne santé que l'entreprise n'avait pas remboursé les frais (50 millions de VND, payés car elle avait eu un accident vasculaire cérébral et était paralysée d'un côté, sans compter les intérêts).
Le fils a souligné que sa mère était paralysée depuis plusieurs années et qu'après une longue période de traitement, « elle va maintenant un peu mieux ». L'agent d'assurance a expliqué que la raison pour laquelle la compagnie n'avait pas remboursé les primes d'assurance payées au cours des 5 dernières années était due aux termes du contrat, et non à ses paroles.
En décembre 2024, l'agent d'assurance a exprimé le souhait d'être indemnisé, c'est-à-dire de rembourser 50 millions de VND de sa propre poche. Mais la famille de M. Hong ne voulait pas recevoir d'argent extérieur, elle voulait seulement suivre la voie officielle, qui consiste à recevoir de l'argent de l'entreprise.
Source : https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
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