En refusant de payer l'assurance en raison d'une « ancienne maladie », la compagnie d'assurance respecte-t-elle les règles ?

Le client dispose d'un contrat « d'assurance combinée de personnes » auprès d'une grande compagnie d'assurance. Il a récemment subi une vitrectomie, mais l'entreprise a refusé de la payer en raison d'une « ancienne maladie ».

Opération des yeux pour un patient - Photo : eyemantra.in

En réfléchissant à Tuoi Tre Online , M. QTĐ. Vinh Long a déclaré qu'en 2024, il a signé un contrat pour utiliser le service « assurance humaine » avec une grande compagnie d'assurance, l'assurance est en vigueur du 1er mars 2024 au 1er mars 2025.

Début janvier 2025, il s'est rendu à l'hôpital et on lui a diagnostiqué une « déviation de l'œil gauche », nécessitant un traitement par vitrectomie, le traitement ayant coûté plus de 20 millions de VND.

Après l'opération, il a envoyé une lettre avec des documents demandant à la compagnie de payer l'argent de l'assurance, mais la compagnie a refusé.

« La raison invoquée était que j'avais subi une opération de la cataracte il y a dix ans, une maladie apparue avant la signature du contrat d'assurance. Cette nouvelle opération est une répétition du traitement précédent. Je suis très contrarié, car le contrat d'assurance ne mentionne pas ces conditions. J'ai contacté l'assurance pour en discuter à nouveau, mais ils ont persisté dans leurs propos », a-t-il déclaré.

« Au début, les conseillers de l'entreprise ne fournissaient pas d'informations complètes et n'expliquaient pas clairement aux clients quels cas n'étaient pas couverts par l'assurance. Maintenant, que dois-je faire pour faire valoir mes droits ? », s'interroge M. D.

Selon l'avocat Tao Van Dung (Barreau de Ho Chi Minh-Ville), conformément à la réglementation, les contrats d'assurance doivent être établis par écrit. La preuve de la conclusion du contrat d'assurance est le contrat, le certificat d'assurance, la demande d'assurance ou tout autre formulaire prescrit par la loi.   (Article 18 de la loi sur les assurances)   08/2022/QH15 du 16 juin 2022).

Ainsi, le certificat que la compagnie d'assurance a fourni à M. D. a démontré qu'entre vous et la compagnie d'assurance, un contrat a été conclu.

Concernant les responsabilités et les conséquences juridiques de la violation de l’obligation de fournir des informations :

- Lors de la conclusion d'un contrat d'assurance, la compagnie d'assurance ou la succursale d'une compagnie d'assurance non-vie étrangère est tenue de fournir des informations complètes et exactes relatives au contrat d'assurance et d'expliquer les conditions générales de l'assurance à l'acheteur de l'assurance.

L'acheteur d'assurance est tenu de fournir des informations complètes et honnêtes concernant l'objet assuré à la compagnie d'assurance ou à la succursale d'une compagnie d'assurance non-vie étrangère.

- Dans le cas où une entreprise d'assurance ou une succursale d'une entreprise d'assurance non-vie étrangère manque intentionnellement à son obligation de fournir des informations ou Si l'assuré fournit de fausses informations pour conclure un contrat d'assurance, il a le droit de résilier le contrat d'assurance et de recevoir le remboursement de la prime d'assurance payée.

Les entreprises d'assurance et les succursales d'entreprises d'assurance non-vie étrangères doivent indemniser les dommages causés à l'acheteur d'assurance (le cas échéant) (article 22 de la loi sur les activités d'assurance). 08/2022/QH15 du 16 juin 2022).

Selon M. D. Provided, le contrat signé est enregistré conformément aux conditions d'assurance humaine émises par la décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012. Cependant, le contrat n'était pas accompagné de cette décision, ce qui fait que ce contrat manquait de contenu et de dispositions d'application dans la forme.

Entre-temps, l'avis de non-acceptation de l'indemnisation mentionnait les exclusions non couvertes par l'assurance comme stipulé à l'article 8, clause 3, de la décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012.

Ainsi, dans le cas de Monsieur D., il y a deux situations :

- Si lors de la signature du contrat d'assurance, la compagnie a fourni des informations complètes, expliqué les conditions et les exclusions de l'assurance conformément à la Décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 et que vous êtes dans le cas spécifié à l'article 8, clause 3 de la Décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 (exclusions non couvertes par l'assurance), alors vous ne recevrez pas d'assurance.

- Si vous n'avez pas reçu d'informations complètes, d'explications sur les conditions et les exclusions d'assurance dans la décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 ou si vous avez demandé à la compagnie de fournir des informations par écrit mais que la compagnie n'a pas répondu à votre demande, alors la compagnie a violé son obligation de fournir des informations.

Monsieur D. peut intenter une action civile auprès d'un tribunal compétent pour demander l'annulation du contrat d'assurance, demander le remboursement de la prime d'assurance payée et une indemnisation pour les dommages.

Sanctions administratives :  

Le fait pour une entreprise d'assurance de ne pas fournir des informations complètes et de ne pas expliquer les conditions et exclusions de l'assurance entraînera une sanction administrative avec une amende pouvant aller jusqu'à 100 millions de VND.

Mesures correctives :

- Fourniture obligatoire à l'acheteur d'assurance de documents lors de la conclusion des contrats d'assurance qui ne sont pas expirés au moment de la découverte de la violation.

- Obliger l'acheteur d'assurance à expliquer clairement et complètement à l'acheteur d'assurance les avantages de l'assurance, les clauses d'exclusion de responsabilité d'assurance, les droits et obligations de l'acheteur d'assurance des contrats d'assurance qui n'ont pas expiré au moment de la détection de la violation pour la violation (article 16 du décret 174/2024/ND-CP du 30 décembre 2024).

Source : https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm