Avec des réglementations strictes dans le contrat d’assurance, même si les clients ne sont pas satisfaits des résultats du règlement de l’indemnisation, ils n’ont d’autre choix que d’abandonner et de ne plus se plaindre.
De nombreuses compagnies d'assurance refusent de verser des indemnités aux patients qui reçoivent des soins dans des établissements médicaux tels que les hôpitaux - Photo : BONG MAI
Conditions contractuelles établies par la compagnie d'assurance. Ce n’est que lorsqu’un risque survient et que l’indemnisation est refusée que les clients chercheront des informations spécifiques. Même si je ne suis pas convaincu, je dois l'accepter.
Refus d'indemnisation d'assurance lors d'un traitement à l'Institut de Médecine Traditionnelle
S'adressant au journal Tuoi Tre, Mme Nguyen Thi Thanh Thao (53 ans, Ho Chi Minh-Ville) a déclaré qu'en 2024, elle a reçu un traitement hospitalier à l'Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville et a été payée 200 000 VND par jour en frais d'hospitalisation par Prudential, soit 2,8 millions de VND au total.
« Après avoir été libérée de l’hôpital, parce que ma santé n’était pas stable, je suis retournée pour un contrôle et le médecin m’a admise à l’hôpital pour un traitement complémentaire », a déclaré Mme Thao. La durée totale de l'intervention suivante a également été de 14 jours, au même endroit que la première fois, mais la compagnie d'assurance a refusé de payer.
La raison est que l’Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville ne répond pas à la définition d’un hôpital et n’est donc pas couvert par une assurance.
En réponse au journal Tuoi Tre à propos de l'incident, Prudential a expliqué que dans les termes du produit d'assurance maladie que le client Thao a signé avec la société, les hôpitaux n'incluent pas : les hôpitaux/instituts psychiatriques, les hôpitaux/instituts de médecine traditionnelle, les hôpitaux/instituts de lèpre… », que ces établissements fonctionnent de manière indépendante ou soient affiliés à un hôpital.
Ainsi, par « Hôpital/Institut de Médecine Traditionnelle », on entend les hôpitaux/instituts/établissements/organisations qui dispensent des examens et traitements médicaux selon la médecine traditionnelle et la médecine traditionnelle (par exemple, l’Institut de Médecine Traditionnelle Militaire, l’Hôpital de Médecine Traditionnelle du Ministère de la Sécurité Publique, l’Hôpital Central de Médecine Traditionnelle, l’Hôpital de Tue Tinh, l’Institut de Médecine Traditionnelle de Ho Chi Minh Ville, l’Hôpital de Médecine Traditionnelle de Quang Ngai)… qui sont tous exclus du produit d’assurance.
Concernant la raison du premier paiement, la société a déclaré qu'il y avait eu une erreur, mais n'a toujours pas récupéré l'argent auprès du client.
En fait, non seulement Prudential mais de nombreuses autres compagnies d’assurance excluent également les prestations lorsque les clients reçoivent un examen médical et un traitement à l’Institut de médecine traditionnelle.
Par exemple, le client Hoang Long (district de Phu Nhuan, Ho Chi Minh-Ville), a souscrit une assurance « Manuvie - Ma famille bien-aimée », puis a subi un accident vasculaire cérébral et a été paralysé d'un côté en 2023, perdant la capacité de vivre.
Après une période de plainte, la compagnie d'assurance a accepté de verser une indemnisation de 300 millions de VND à M. Long.
Sa police d’assurance comprend des prestations de soins de santé (y compris l’hospitalisation). Cependant, la compagnie d’assurance a refusé de rembourser les frais liés à son traitement hospitalier à l’Institut de médecine traditionnelle (Département de la santé de Ho Chi Minh-Ville).
Sur la base des documents fournis par l’Institut de médecine traditionnelle, M. Long a été diagnostiqué avec une hémorragie intracrânienne.
La méthode de traitement à l'hôpital est la médecine moderne (rééducation - physiothérapie, stabilisation de la tension artérielle, stabilisation de la glycémie...) combinée à la médecine traditionnelle (tonification du Qi, promotion du Qi et de la circulation sanguine, nutrition du yin du foie et des reins).
Selon l'enquête, la décision de la compagnie d'assurance de refuser le paiement était correcte sur la base du contrat signé. Toutefois, les clients ont encore de nombreuses inquiétudes concernant cette réglementation.
Nom différent, même nature que l'hôpital
D'un point de vue médical, répondant au journal Tuoi Tre, M. Nguyen Trong Khoa - directeur adjoint du département des examens médicaux et de la gestion des traitements du ministère de la Santé - a déclaré que la fonction de l'institut est similaire à celle d'un hôpital lorsque les deux sont autorisés par le ministère de la Santé à effectuer des examens médicaux et des traitements sous la forme d'un hôpital.
Par exemple, à Hô-Chi-Minh-Ville, l’Institut de cardiologie et l’Institut de médecine traditionnelle sont tous deux autorisés à fonctionner comme hôpitaux et disposent de lits pour traiter les patients. L'Institut Pasteur de Hô Chi Minh-Ville, qui se concentre sur la recherche scientifique, la prévention et le contrôle des maladies, ne dispose pas de lits d'hôpital.
« Le nom de l’institut ou de l’établissement médical est celui qu’on lui donne, mais il ne s’agit pas uniquement d’instituts de recherche. « Une fois qu’un institut obtient une licence d’exploitation, il devient essentiellement comme un hôpital », a expliqué M. Khoa.
Face au fait que la compagnie d'assurance-vie a refusé de payer les clients après qu'ils aient été traités comme patients hospitalisés à l'Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville parce que selon le contrat, la compagnie ne payait que les frais d'hospitalisation, M. Khoa a déclaré que la compagnie d'assurance-vie n'avait pas raison, n'avait pas compris la nature du problème et avait porté atteinte aux droits des patients.
Le professeur associé Nguyen Hoai Nam, ancien chef adjoint du département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de l'Université de médecine et de pharmacie de Hô-Chi-Minh-Ville, a déclaré que selon le système administratif, il n'y a que des hôpitaux et des cliniques (généraux et spécialisés).
En général, un institut agréé ressemble à un hôpital, mais avec un nom différent. Il existe également des instituts qui se concentrent uniquement sur la recherche et n’ont pas de fonctions de traitement médical.
« Il est nécessaire d'adapter le nom des instituts ayant pour fonction l'examen et le traitement médicaux aux hôpitaux pour le rendre plus clair et ne pas affecter les droits des patients. « S'il est vrai que l'institut n'a que des fonctions de recherche et n'effectue pas d'examens ni de traitements médicaux, alors il est normal que la compagnie d'assurance refuse de payer pour le patient », a déclaré le professeur associé Hoai Nam.
Les clients ne sont pas indemnisés pour les prestations d'assurance maladie (produits complémentaires) lorsqu'ils sont soignés à l'Institut de Médecine Traditionnelle - Photo : B.MAI
Il faut éviter les profits excessifs, mais ne pas nuire aux intérêts des clients
Selon les sources de Tuoi Tre, il y a eu récemment de nombreux cas de fraude à l'assurance liés aux indemnités d'accident (brûlures, fractures, etc.), aux indemnités d'hospitalisation (frais d'hôpital) et aux maladies graves.
Dans certains cas, les clients ne déclarent pas leurs problèmes de santé avant de souscrire une assurance ou utilisent de faux noms lorsqu’ils consultent un médecin.
Une enquête menée par l'Association des assurances montre que dans les compagnies d'assurance-vie, le taux de demandes de remboursement d'assurance maladie détectées comme frauduleuses et rejetées varie de 3 à 8 %.
Ce sont des cas où le client accepte les résultats sans se plaindre. En outre, 0,5 à 3 % des dossiers de versement de prestations présentent des signes de suspicion mais manquent de preuves claires.
Selon les experts de l’Académie de gestion des risques financiers et d’assurance, il est nécessaire d’empêcher la spéculation.
Il faut cependant reconnaître que les lignes de profit ne proviennent pas seulement des clients mais bénéficient également du soutien des agents d'assurance et du personnel médical. Les entreprises doivent donc contrôler strictement les processus internes et les équipes partenaires.
Pour offrir aux clients et aux agents une tranquillité d'esprit grâce à l'assurance
L'expert Ha Vu Hien, ancien directeur général adjoint d'une compagnie d'assurance-vie, a déclaré que l'assurance-vie est un outil essentiel pour soutenir la sécurité sociale, aidant les individus et les communautés à surmonter les difficultés financières lorsque des risques surviennent.
Par exemple, lorsqu’une maison brûle, qu’une voiture tombe en panne lors d’un accident ou que le soutien de famille a un problème de santé, l’assurance joue un rôle dans la compensation financière, aidant la famille à stabiliser sa vie et l’entreprise à rétablir rapidement sa production.
En outre, l’assurance contribue également à créer du capital d’investissement, favorisant ainsi la circulation dans l’économie.
Cependant, M. Hien a déclaré que le secteur des assurances au Vietnam ne s'est pas encore développé comme prévu. Certains employés qui pratiquent de manière inappropriée ont porté atteinte à la confiance des gens, ce qui conduit beaucoup d’entre eux à considérer l’assurance comme un secteur « frauduleux ».
Il a déclaré que l'élément essentiel de l'assurance est la confiance, et lorsque celle-ci diminue, non seulement les revenus et les bénéfices de l'entreprise en souffrent, mais cela a également un impact négatif sur la qualité du service.
Actuellement, de nombreux clients sont mécontents du refus déraisonnable de payer de certaines compagnies d’assurance. Cela entraîne non seulement une insécurité chez les clients, mais affecte également ceux qui travaillent dans le secteur.
Selon M. Hien, pour s’améliorer, les clients doivent être prudents lors de la lecture du contrat, en comprenant clairement leurs droits et obligations. Les agents d’assurance doivent fournir des conseils transparents et complets, tandis que les entreprises doivent garantir la qualité du service et résoudre les plaintes de manière équitable.
Il a également proposé de créer une association spécialisée dans la protection des droits des consommateurs dans le secteur financier et des assurances afin d’avoir une voix plus forte et plus objective. Cette association doit fonctionner de manière indépendante pour protéger les intérêts des clients et renforcer la confiance dans le secteur de l’assurance.
En outre, l’organisme de gestion doit renforcer la supervision du règlement des plaintes. Proposer d’imposer des amendes ou de suspendre temporairement les activités des entreprises qui retardent ou refusent déraisonnablement l’indemnisation.
Dans le même temps, il est nécessaire de divulguer chaque année au public les informations relatives aux plaintes et à la qualité des services des compagnies d’assurance.
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