Resumen de las nuevas normas sobre seguro de salud vigentes a partir del 3 de diciembre de 2023 según lo estipulado en el Decreto 75/2023/ND-CP. Por favor lea el artículo a continuación.
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| Las nuevas regulaciones sobre el seguro de salud entrarán en vigor a partir del 3 de diciembre de 2023. |
Nueva normativa sobre derechos y obligaciones de los establecimientos médicos en la ejecución de los contratos médicos de seguros de salud
Los derechos y responsabilidades de los centros de examen y tratamiento médico (KCB) en la implementación del contrato de seguro de salud según lo prescrito en el Artículo 21 del Decreto 146/2018/ND-CP se ajustan de la siguiente manera:
(1) Derechos de los establecimientos médicos:
- Ejercer los derechos previstos en el artículo 42 de la Ley del Seguro de Salud de 2008 y las disposiciones de la ley sobre examen y tratamiento médico;
- Proporcionar información oportuna cuando el sistema de información de evaluación de seguros de salud detecte un aumento en los costos de exámenes y tratamientos médicos de seguros de salud mayor que el costo promedio de los centros de exámenes y tratamientos médicos de la misma clase, mismo nivel, misma especialidad para revisar, verificar e implementar con prontitud soluciones de ajuste apropiadas.
(2) Responsabilidades de los establecimientos médicos:
- Desempeñar las funciones previstas en el artículo 43 de la Ley del Seguro de Salud de 2008 y las funciones previstas por la ley en materia de examen y tratamiento médico;
- Cumplir con las disposiciones de la ley sobre exámenes y tratamientos médicos, las instrucciones profesionales del Ministerio de Salud y las disposiciones legales pertinentes sobre adquisiciones y licitaciones para garantizar el suministro de medicamentos, productos químicos, suministros médicos y servicios técnicos médicos con calidad, eficiencia y economía;
- Enviar datos electrónicos para servir a la gestión de la cobertura del seguro de salud inmediatamente después de finalizado el examen médico o finalizado el tratamiento ambulatorio o finalizado el tratamiento hospitalario del paciente de acuerdo con las regulaciones del Ministro de Salud;
- Enviar datos electrónicos sobre los costos de los exámenes médicos y tratamientos del seguro de salud para solicitudes de pago a más tardar 07 días hábiles a partir de la fecha de finalización del examen médico y tratamiento del paciente de acuerdo con las regulaciones del Ministro de Salud.
- Establecer un sistema de infraestructura de tecnología de la información, actualizar y completar el sistema de software de gestión hospitalaria para cumplir con las regulaciones legales sobre estándares de datos de entrada, estándares de datos de salida, extracción y transferencia electrónica de datos, transformación digital y transacciones electrónicas en el campo médico;
- Revisar y emitir oportunamente los procedimientos e instrucciones profesionales en materia de tratamiento de seguros de salud, las medidas para prevenir el abuso y enriquecimiento de los fondos de seguros de salud según la autoridad; Organizar la inspección y control de la ejecución del pago de los costos del seguro de salud de conformidad con las disposiciones de la ley; Detectar, revisar y verificar de manera proactiva el aumento en los costos del seguro de salud en el establecimiento de acuerdo con las recomendaciones y advertencias de la agencia de Seguro Social y realizar los ajustes apropiados.
Modificación del principio de pago de los costes de los exámenes y tratamientos médicos del seguro de enfermedad según los precios de los servicios
Las nuevas normas sobre los principios de pago de los costes de los exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud según los precios de los servicios en la cláusula 3 del artículo 24 del Decreto 146/2018/ND-CP se modifican de la siguiente manera:
- Los costes de los servicios de reconocimiento médico, los costes de los días de hospitalización y los costes de los servicios técnicos y de las pruebas utilizadas para los pacientes en el ámbito de las prestaciones y niveles de prestaciones de los participantes del seguro de enfermedad se pagan de acuerdo con la cantidad real utilizada para los pacientes y el precio según la normativa vigente;
- El costo de los medicamentos, productos químicos y suministros médicos no incluidos en el precio de los servicios de seguro de salud o utilizados en servicios técnicos para los cuales no se ha emitido el precio de los servicios de seguro de salud y se han utilizado para pacientes dentro del alcance de los beneficios y el nivel de beneficios de los participantes del seguro de salud, se pagará de acuerdo con la cantidad real utilizada y el precio de compra de acuerdo con las disposiciones de la ley sobre licitación;
- Los costos de sangre y productos sanguíneos se pagan de acuerdo con las instrucciones del Ministro de Salud.
Nueva normativa sobre planificación financiera y liquidación de fondos de seguro de salud
El artículo 36 del Decreto 146/2018/ND-CP modifica el reglamento sobre planificación financiera y liquidación del fondo de seguro de salud de la siguiente manera:
(i) Cada año, la Seguridad Social de Vietnam elabora un plan financiero de ingresos y gastos del fondo de seguro de salud; Costo de administración del fondo de seguro de salud e inversión del monto temporalmente inactivo del fondo de seguro de salud. El Ministerio de Finanzas presidirá y coordinará con el Ministerio de Salud la revisión y síntesis del plan financiero para su presentación al Primer Ministro.
(ii) Elaborar y asignar el presupuesto de gastos de exámenes y tratamientos de seguro de salud y notificar el monto estimado de los gastos de exámenes y tratamientos de seguro de salud:
- La Seguridad Social de Vietnam preparará el presupuesto de gastos de seguro de salud para el año siguiente (incluido el presupuesto de la Seguridad Social del Ministerio de Defensa Nacional y la Seguridad Social de la Seguridad Pública Popular) y lo enviará al Ministerio de Finanzas antes del 30 de agosto de cada año. El Ministerio de Finanzas presidirá y coordinará con el Ministerio de Salud para sintetizar y presentar al Primer Ministro el gasto estimado para el seguro de salud a partir del fondo estimado de ingresos y reserva para la Seguridad Social de Vietnam;
- Con base en el presupuesto asignado por el Primer Ministro, la Seguridad Social de Vietnam asigna el presupuesto para el gasto de seguro de salud al Ministerio de Seguridad Social de Defensa Nacional, la Seguridad Social de Seguridad Pública Popular y la Seguridad Social de las provincias y ciudades administradas centralmente dentro del 90% del presupuesto nacional de ingresos del seguro de salud;
- Con base en la solicitud del establecimiento de examen y tratamiento médico, el Seguro Social de las provincias y ciudades administradas centralmente notificará el monto estimado de los gastos de examen y tratamiento médico del seguro de salud al establecimiento de examen y tratamiento médico (no aplica como base para el pago anticipado, pago y liquidación de los costos de examen y tratamiento médico del seguro de salud del establecimiento de examen y tratamiento médico en caso de exceder el monto estimado de los gastos). En caso de que el establecimiento médico tenga un gasto estimado para el año que aumente o disminuya respecto del monto anunciado, el establecimiento deberá enviar un documento escrito al Seguro Social de la provincia o ciudad de administración central antes del 15 de octubre de cada año para su síntesis y ajuste dentro del presupuesto asignado al Seguro Social de la provincia o ciudad de administración central;
- En caso de que el gasto total estimado del seguro de salud de los establecimientos de atención médica, el gasto real estimado del seguro de salud del Ministerio de Seguro Social de Defensa Nacional y el Seguro Social de Seguridad Pública Popular en el año aumente o disminuya en comparación con la estimación asignada por el Seguro Social de Vietnam, el Seguro Social de las provincias y las ciudades administradas centralmente, el Ministerio de Seguro Social de Defensa Nacional y el Seguro Social de Seguridad Pública Popular sintetizarán y enviarán al Seguro Social de Vietnam antes del 30 de octubre de cada año para su consideración y ajuste entre las provincias y las ciudades administradas centralmente y el Ministerio de Seguro Social de Defensa Nacional y el Seguro Social de Seguridad Pública Popular.
La Seguridad Social de Vietnam sintetiza y considera el ajuste del gasto estimado del seguro de salud entre el seguro social de las provincias y las ciudades administradas centralmente, el Ministerio de Defensa Nacional y la Seguridad Pública Popular dentro del presupuesto estimado asignado por el Primer Ministro antes del 15 de noviembre de cada año para servir como base para ajustar el gasto estimado del seguro de salud de las instalaciones médicas.
(iii) Complementar los gastos de examen médico y tratamiento del seguro de salud para las instalaciones de examen médico y tratamiento en caso de que los gastos reales de examen médico y tratamiento del seguro de salud en el año de la instalación de examen médico y tratamiento después de ser evaluados por la agencia de Seguro Social excedan el gasto esperado (incluyendo el número notificado al comienzo del año y el número ajustado durante el año) y excedan los gastos de examen médico y tratamiento del seguro de salud estimados asignados por el Seguro Social de Vietnam para ser implementados de la siguiente manera:
- El Seguro Social de las provincias y de las ciudades de administración central presidirá y coordinará con el Departamento de Salud y las instalaciones de examen y tratamiento médico para revisar y determinar el costo del examen y tratamiento médico del seguro de salud que exceda el monto de pago esperado y complementar el presupuesto para las instalaciones de examen y tratamiento médico.
- En caso de que el presupuesto asignado por la Seguridad Social de Vietnam no sea suficiente para complementar el presupuesto para las instalaciones de examen y tratamiento médico, la Seguridad Social de las provincias y ciudades administradas centralmente, la Seguridad Social del Ministerio de Defensa Nacional y la Seguridad Social de la Seguridad Pública Popular lo compilarán y lo enviarán a la Seguridad Social de Vietnam para su consideración y complementarán el presupuesto para el examen y tratamiento médico del seguro de salud.
(iv) En caso de que el pago total real del seguro de salud en el año exceda la estimación asignada por el Primer Ministro, la Seguridad Social de Vietnam complementará el fondo de pago del seguro de salud para pagar las instalaciones del seguro de salud con el fondo de reserva y elaborará un informe para enviar al Consejo de Gestión de la Seguridad Social, el Ministerio de Finanzas, el Ministerio de Salud y el Primer Ministro.
En caso de que el fondo de reserva del seguro de salud no sea suficiente para complementar los costos de los exámenes y tratamientos médicos de las provincias y las ciudades administradas centralmente, el Ministerio de Seguro Social de Defensa Nacional, el Seguro Social de Seguridad Pública Popular y los organismos de implementación deberán cumplir con las disposiciones de la Cláusula 3, Artículo 35 del Decreto 146/2018/ND-CP.
(v) El pago por adelantado, el pago y la liquidación de los costos de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud para las instalaciones de exámenes y tratamientos médicos se realizan trimestralmente de conformidad con lo dispuesto en las Cláusulas 1 y 2 del Artículo 32 de la Ley de Seguro de Salud de 2008.
(vi) Cada año, antes del 1 de octubre, la Seguridad Social de Vietnam es responsable de sintetizar y preparar un informe sobre la liquidación del fondo de seguro de salud del año anterior de conformidad con las disposiciones del artículo 32 de la Ley de Seguro de Salud de 2008.
Adecuación de la normativa sobre responsabilidades para orientar la implementación del Decreto 146/2018/ND-CP
La cláusula 10, artículo 1 del Decreto 75/2023/ND-CP modifica las disposiciones de una serie de cláusulas del artículo 42 del Decreto 146/2018/ND-CP que regulan la responsabilidad de orientar la implementación del Decreto 146/2018/ND-CP.
En consecuencia, las normas sobre la responsabilidad de orientar la implementación del Decreto 146/2018/ND-CP después de la adecuación son las siguientes:
(a) El Ministerio de Salud es responsable de:
- Orientación sobre la implementación de los artículos y disposiciones asignados en el Decreto 146/2018/ND-CP;
- Presidir y coordinar con los ministerios y organismos pertinentes para inspeccionar la implementación de las políticas y leyes sobre seguro de salud;
- Orientación sobre la evaluación de las condiciones para la firma de contratos de examen médico inicial y tratamiento en instituciones de seguros de salud;
- Emitir un conjunto de códigos de uso común a nivel nacional, que incluya: Servicios técnicos médicos, medicina moderna, medicina tradicional, suministros médicos, equipos, sangre y hemoderivados, enfermedades de medicina tradicional, códigos de diagnóstico de enfermedades según la clasificación internacional (CIE), códigos de instalaciones médicas y códigos que cumplan con los requisitos de gestión;
- Dirigir las instalaciones de examen y tratamiento médico para aumentar la aplicación de la tecnología de la información en el examen y tratamiento médico; actualización oportuna, precisa y completa de la información sobre el tratamiento del seguro de salud y transferencia de datos al sistema de recepción de datos de tratamiento del seguro de salud del Ministerio de Salud y al sistema de información de evaluación de la Seguridad Social de Vietnam para servir a la gestión del seguro de salud y la evaluación y el pago de los costos del tratamiento del seguro de salud;
- Normativa específica sobre la aplicación de las tecnologías de la información en el reconocimiento y tratamiento de los seguros de salud;
- Reglamento e instrucciones para la implementación de la conexión de datos sobre los resultados de pruebas, diagnóstico por imágenes, exámenes funcionales e información del examen médico de los pacientes que participan en el seguro de salud (revisado)
- Presidir y coordinar con el Ministerio de Finanzas y Seguridad Social de Vietnam la elaboración de un informe que el Gobierno deberá presentar a la Asamblea Nacional sobre la implementación de políticas y regímenes de seguro de salud, incluida la gestión y el uso del fondo de seguro de salud de manera ad hoc, periódica o anual.
- Ordenar a los establecimientos médicos y a las unidades de compras centralizadas que apliquen estrictamente las normas relacionadas con las compras y licitaciones para garantizar el suministro oportuno de medicamentos, productos químicos y suministros médicos dentro del alcance de los beneficios de los participantes del seguro de salud, mejorar las prácticas de ahorro y combatir el despilfarro. Dirigir a las instituciones de examen y tratamiento médico el cumplimiento de las normas legales sobre examen y tratamiento médico y las instrucciones profesionales del Ministerio de Salud; Normativa legal relacionada con la prestación de servicios técnicos médicos para garantizar la calidad, eficiencia y ahorro. Revisar y actualizar de acuerdo a los requerimientos prácticos las listas, condiciones, alcances y tasas de pago de medicamentos, insumos, servicios técnicos y bienes dentro del ámbito de pago del Fondo de Seguro de Salud para asegurar la gestión y utilización efectiva del fondo (nuevas incorporaciones)
(b) El Ministerio de Finanzas es responsable de:
- Equilibrar y ordenar el presupuesto central para apoyar a las localidades que no han podido equilibrar sus presupuestos a fin de asegurar recursos para la implementación de las políticas de seguro de salud de acuerdo a lo establecido en la ley de presupuesto estatal;
- Informar al Gobierno sobre la gestión y utilización del fondo de seguro de enfermedad periódicamente cada año o repentinamente a petición del Gobierno;
- Informar anualmente sobre la gestión y utilización del fondo de seguro de salud y remitirlo al Ministerio de Salud para su síntesis de acuerdo a lo que disponga la reglamentación;
(c) El Ministerio de Defensa Nacional y el Ministerio de Seguridad Pública son responsables de orientar la implementación del seguro de salud para los sujetos bajo la gestión del Ministerio de Defensa Nacional y el Ministerio de Seguridad Pública según lo prescrito en la Cláusula 1, Artículo 1; Cláusulas 13 y 15 del artículo 3; Cláusula 3, artículo 4 y artículo 6 del Decreto 146/2018/ND-CP.
(d) El Ministerio de Trabajo, Inválidos de Guerra y Asuntos Sociales es responsable de:
- Investigar y elaborar criterios para identificar los hogares dedicados a la agricultura, la silvicultura, la pesca y la producción de sal con un nivel de vida medio adecuado a la situación socioeconómica de cada período, y presentarlos al Primer Ministro para su promulgación;
- Instrucciones para la elaboración de la lista de sujetos especificados en los incisos 3, 5, punto a, incisos 9, 11, 12, 16 y 17, artículo 3, incisos 1, 2 y 4, artículo 4 del Decreto 146/2018/ND-CP.
(d) Seguridad Social de Vietnam:
- Ordenar a los organismos de seguro social de todos los niveles que suscriban contratos con establecimientos médicos calificados de conformidad con las disposiciones del presente Decreto;
- Ordenar a los organismos de Seguro Social de las provincias y ciudades que se coordinen con el Departamento de Salud, el Departamento de Finanzas y las instalaciones médicas de seguros de salud en el área, áreas vecinas y agencias relacionadas para resolver dentro de su autoridad o recomendar a las autoridades competentes que consideren y manejen con prontitud los problemas que surjan;
- Ordenar al Seguro Social en todos los niveles que proporcione formularios e instrucciones a los Comités Populares a nivel comunal para la elaboración y gestión de listas de participantes del seguro de salud por hogar;
- Completar el sistema de tecnología de la información para satisfacer los requisitos de recepción, evaluación y respuesta oportuna a las instituciones médicas sobre los datos de exámenes médicos y tratamientos del seguro de salud; garantizar la exactitud, seguridad, confidencialidad de la información y los derechos de las partes relacionadas; Revisar, detectar y enviar de manera proactiva información de alerta a los establecimientos médicos de seguros de salud sobre costos médicos de seguros de salud que sean más altos que los costos promedio de los establecimientos médicos de seguros de salud de la misma clase, mismo nivel y misma especialidad (revisado);
- Sintetizar, informar periódicamente, anualmente o de manera súbita a solicitud de los órganos de gestión estatal sobre la ejecución de los regímenes y políticas de aseguramiento de la salud; La situación de ingresos, gastos, gestión y utilización del fondo de seguro de salud y remitirla al Ministerio de Salud y al Ministerio de Hacienda para su síntesis de acuerdo a lo dispuesto en este Decreto;
- El reglamento sobre la autoridad para firmar contratos de seguro de salud entre agencias de seguro social e instalaciones de atención médica garantiza el cumplimiento de las funciones, tareas, poderes y estructura organizativa de la Seguridad Social de Vietnam;
- A más tardar el 1 de enero de 2020, la Agencia Estatal de Seguridad Social deberá emitir tarjetas sanitarias electrónicas a los participantes del seguro de salud.
(e) Los Comités Populares de las provincias y de las ciudades de administración central son responsables de presentar a los Consejos Populares del mismo nivel la garantía del financiamiento de las contribuciones al seguro de salud de los sujetos cuyas contribuciones al seguro de salud son pagadas o sostenidas por el presupuesto estatal de acuerdo con las regulaciones vigentes.
A continuación se presentan importantes nuevas regulaciones sobre el seguro de salud que entrarán en vigor a partir del 3 de diciembre de 2023. Consulte la normativa más detallada en el Decreto 75/2023/ND-CP.
Fuente
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