Aufgrund der strengen Regelungen im Versicherungsvertrag bleibt den Kunden selbst dann, wenn sie mit dem Ergebnis der Schadensregulierung unzufrieden sind, nichts anderes übrig, als aufzugeben und keine weiteren Beschwerden mehr zu erheben.
Viele Versicherungsgesellschaften weigern sich, Entschädigungen zu zahlen, wenn Patienten in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern behandelt werden - Foto: BONG MAI
Vertragsbedingungen, die von der Versicherungsgesellschaft erstellt werden. Erst wenn ein Risiko eintritt und eine Entschädigung abgelehnt wird, fragen Kunden gezielt nach. Zwar nicht überzeugt, aber man muss es akzeptieren.
Ablehnung der Versicherungsentschädigung bei Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin
Gegenüber der Zeitung Tuoi Tre sagte Frau Nguyen Thi Thanh Thao (53 Jahre alt, Ho-Chi-Minh-Stadt), dass sie im Jahr 2024 eine stationäre Behandlung im Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin erhalten habe und von Prudential 200.000 VND pro Tag an Krankenhausgebühren erhalten habe, was insgesamt 2,8 Millionen VND entspreche.
„Nach meiner Entlassung aus dem Krankenhaus ging ich, da mein Gesundheitszustand nicht stabil war, zu einer Untersuchung zurück und der Arzt wies mich zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus ein“, sagte Frau Thao. Der Gesamtzeitraum für das nächste Mal betrug ebenfalls 14 Tage, am gleichen Behandlungsort wie beim ersten Mal, allerdings verweigerte die Krankenkasse die Zahlung.
Der Grund hierfür ist, dass das Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine nicht der Definition eines Krankenhauses entspricht und daher nicht von der Versicherung abgedeckt ist.
In seiner Reaktion auf den Vorfall gegenüber der Zeitung Tuoi Tre erklärte Prudential, dass in den Bedingungen des Krankenversicherungsprodukts, das der Kunde Thao mit dem Unternehmen abgeschlossen habe, folgende Krankenhäuser nicht als Krankenhäuser/psychiatrische Einrichtungen, Krankenhäuser/Institute für traditionelle Medizin, Krankenhäuser/Lepra-Institute usw. gelten, und zwar unabhängig davon, ob diese Einrichtungen unabhängig betrieben werden oder einem Krankenhaus angeschlossen sind.
Unter „Krankenhaus/Institut für Traditionelle Medizin“ sind somit Krankenhäuser/Institute/Einrichtungen/Organisationen zu verstehen, die medizinische Untersuchungen und Behandlungen nach traditioneller Medizin und traditioneller Medizin anbieten (z. B. Militärisches Institut für Traditionelle Medizin, Krankenhaus für Traditionelle Medizin des Ministeriums für Öffentliche Sicherheit, Zentrales Krankenhaus für Traditionelle Medizin, Tue Tinh-Krankenhaus, Institut für Traditionelle Medizin Ho-Chi-Minh-Stadt, Krankenhaus für Traditionelle Medizin Quang Ngai) … welche alle vom Versicherungsprodukt ausgeschlossen sind.
Als Grund für die erste Auszahlung gab das Unternehmen an, dass ein Fehler vorliege, konnte das Geld vom Kunden aber dennoch nicht zurückfordern.
Tatsächlich schließen nicht nur Prudential, sondern auch viele andere Versicherungsgesellschaften Leistungen aus, wenn Kunden sich am Institute of Traditional Medicine medizinisch untersuchen und behandeln lassen.
Beispielsweise schloss Kunde Hoang Long (Bezirk Phu Nhuan, Ho-Chi-Minh-Stadt) die Versicherung „Manulife – Meine geliebte Familie“ ab, erlitt dann einen Schlaganfall und war im Jahr 2023 halbseitig gelähmt, wodurch er seine Lebensfähigkeit verlor.
Nach einer Beschwerdefrist erklärte sich die Versicherungsgesellschaft bereit, Herrn Long eine Entschädigung von 300 Millionen VND zu zahlen.
Seine Versicherungspolice umfasst Leistungen der Gesundheitsfürsorge (einschließlich Krankenhausaufenthalt). Die Versicherungsgesellschaft weigerte sich jedoch, die Kosten für seine stationäre Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin (Gesundheitsministerium von Ho-Chi-Minh-Stadt) zu übernehmen.
Auf der Grundlage von Dokumenten des Instituts für Traditionelle Medizin wurde bei Herrn Long eine intrakraniale Blutung diagnostiziert.
Die Behandlungsmethode im Krankenhaus basiert auf moderner Medizin (Rehabilitation – physikalische Therapie, Stabilisierung des Blutdrucks, Stabilisierung des Blutzuckers …) in Kombination mit traditioneller Medizin (Tonisierung von Qi, Förderung von Qi und Blutzirkulation, Ernährung von Leber- und Nieren-Yin).
Der Verweigerungsbescheid der Versicherung war auf Grundlage des abgeschlossenen Vertrages den Ermittlungen zufolge richtig. Dennoch gibt es seitens der Kunden noch immer zahlreiche Bedenken gegenüber dieser Regelung.
Anderer Name, gleiche Art wie Krankenhaus
Aus medizinischer Sicht erklärte Nguyen Trong Khoa, stellvertretender Direktor der Abteilung für medizinische Untersuchungen und Behandlungsmanagement im Gesundheitsministerium, in einer Antwort gegenüber der Zeitung „Tuoi Tre“, dass die Funktion des Instituts der eines Krankenhauses ähnele, obwohl beide vom Gesundheitsministerium eine Lizenz zur Durchführung medizinischer Untersuchungen und Behandlungen in Form eines Krankenhauses hätten.
In Ho-Chi-Minh-Stadt beispielsweise sind sowohl das Ho-Chi-Minh-Stadt-Herzinstitut als auch das Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin als Krankenhäuser zugelassen und verfügen über Betten zur Behandlung von Patienten. Das Pasteur-Institut in Ho-Chi-Minh-Stadt, dessen Schwerpunkt auf wissenschaftlicher Forschung sowie Krankheitsvorbeugung und -bekämpfung liegt, verfügt über keine Krankenhausbetten.
„Der Name des Instituts oder der medizinischen Einrichtung ist beliebig, es handelt sich jedoch nicht um reine Forschungsinstitute. „Sobald ein Institut eine Betriebserlaubnis erhält, ist es im Wesentlichen wie ein Krankenhaus“, erklärt Herr Khoa.
Angesichts der Tatsache, dass die Lebensversicherungsgesellschaft sich weigerte, für Kunden zu zahlen, nachdem diese im Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine stationär behandelt worden waren, weil die Gesellschaft laut Vertrag nur Krankenhausgebühren zahlte, sagte Herr Khoa, dass die Lebensversicherungsgesellschaft nicht korrekt sei, die Natur des Problems nicht verstehe und die Rechte der Patienten verletze.
Außerordentlicher Professor Nguyen Hoai Nam, ehemaliger stellvertretender Leiter der Abteilung für Thorax- und Herz-Kreislaufchirurgie an der Universität für Medizin und Pharmazie in Ho-Chi-Minh-Stadt, sagte, dass es gemäß dem Verwaltungssystem nur Krankenhäuser und Kliniken (allgemeine und spezialisierte) gebe.
Normalerweise ähnelt ein zugelassenes Institut einem Krankenhaus, hat nur einen anderen Namen. Darüber hinaus gibt es Institute, deren Schwerpunkt ausschließlich auf der Forschung liegt und die keine medizinische Behandlungsfunktion haben.
„Es ist notwendig, den Namen von Instituten mit der Funktion der medizinischen Untersuchung und Behandlung in Krankenhäuser umzubenennen, um ihn klarer zu machen und die Rechte der Patienten nicht zu beeinträchtigen. Wenn es stimmt, dass das Institut nur Forschungsaufgaben hat und keine medizinischen Untersuchungen und Behandlungen durchführt, dann ist es richtig, dass die Versicherungsgesellschaft die Kostenübernahme für den Patienten verweigert“, sagte Außerordentlicher Professor Hoai Nam.
Kunden erhalten bei einer Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin keine Erstattung für Leistungen der Krankenkasse (Ergänzungsprodukte) - Foto: B.MAI
Verhindern Sie Preisausschläge, ohne die Interessen der Kunden zu beeinträchtigen
Den Quellen von Tuoi Tre zufolge gab es in letzter Zeit viele Fälle von Versicherungsbetrug im Zusammenhang mit Entschädigungsleistungen nach Unfällen (Verbrennungen, Knochenbrüche usw.), Krankenhausaufenthalten (Krankenhausgebühren) und schweren Erkrankungen.
In manchen Fällen geben Kunden vor dem Abschluss einer Versicherung ihren Gesundheitszustand nicht an oder gehen beim Arzt unter falschem Namen auf.
Eine Erhebung des Versicherungsverbandes zeigt, dass bei Lebensversicherern die Quote der als betrügerisch erkannten und abgelehnten Krankenversicherungsanträge zwischen drei und acht Prozent liegt.
Dabei handelt es sich um Fälle, in denen der Kunde die Ergebnisse ohne Beanstandung akzeptiert. Zudem weisen 0,5 bis 3 % der Leistungsbezugsnachweise Verdachtsmomente auf, denen jedoch klare Beweise fehlen.
Nach Ansicht von Experten der Academy of Insurance and Financial Risk Management ist es notwendig, Preistreiberei zu verhindern.
Man muss sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Wuchergeschäfte nicht nur von den Kunden ausgehen, sondern auch von Versicherungsvertretern und medizinischem Personal unterstützt werden. Daher müssen Unternehmen interne Prozesse und Partnerteams streng kontrollieren.
Damit Kunden und Agenten sich keine Sorgen um die Versicherung machen müssen
Der Experte Ha Vu Hien, früher stellvertretender Generaldirektor einer Lebensversicherungsgesellschaft, erklärte, die Lebensversicherung sei ein wesentliches Instrument zur Unterstützung der sozialen Sicherheit und helfe Einzelnen und der Gemeinschaft, finanzielle Schwierigkeiten zu überwinden, wenn Risiken einträten.
Wenn beispielsweise ein Haus abbrennt, ein Auto bei einem Unfall eine Panne hat oder der Ernährer des Lebensunterhalts gesundheitlich beeinträchtigt ist, können Versicherungen als finanzielle Entschädigung dienen und der Familie helfen, ihr Leben zu stabilisieren und die Produktion im Unternehmen schnell wieder aufzunehmen.
Darüber hinaus tragen Versicherungen auch zur Schaffung von Investitionskapital bei und fördern den Kreislauf in der Wirtschaft.
Allerdings sagte Herr Hien, dass sich die Versicherungsbranche in Vietnam noch nicht wie erwartet entwickelt habe. Einige Mitarbeiter, die falsche Praktiken anwenden, haben das Vertrauen der Menschen missbraucht, was dazu geführt hat, dass viele die Versicherungsbranche als eine „Betrugsbranche“ betrachten.
Er sagte, das Kernelement einer Versicherung sei Vertrauen. Wenn dieses Vertrauen schwinde, würden nicht nur Umsatz und Gewinn des Unternehmens darunter leiden, sondern auch die Servicequalität würde sich negativ auswirken.
Viele Kunden sind derzeit verärgert über die ungerechtfertigte Zahlungsverweigerung mancher Versicherungen. Dies verunsichert nicht nur die Kunden, sondern wirkt sich auch negativ auf die in der Branche Beschäftigten aus.
Um Verbesserungen zu erzielen, müssen Kunden laut Herrn Hien den Vertrag sorgfältig lesen und sich über ihre Rechte und Pflichten im Klaren sein. Von Versicherungsvertretern wird eine transparente und umfassende Beratung verlangt, von Unternehmen die Sicherstellung der Servicequalität sowie eine faire Bearbeitung von Beschwerden.
Er schlug außerdem die Gründung eines auf den Schutz der Verbraucherrechte im Finanz- und Versicherungssektor spezialisierten Verbands vor, um eine stärkere und objektivere Stimme zu haben. Dieser Verband muss unabhängig agieren, um die Interessen der Kunden zu schützen und das Vertrauen in die Versicherungsbranche zu stärken.
Darüber hinaus muss die Verwaltungsbehörde die Aufsicht über die Beschwerdeabwicklung verstärken. Schlagen Sie vor, Geldbußen zu verhängen oder den Betrieb von Unternehmen vorübergehend einzustellen, die Entschädigungen unangemessen verzögern oder verweigern.
Gleichzeitig ist es notwendig, Informationen zu Beschwerden und zur Servicequalität von Versicherungsunternehmen jährlich öffentlich zugänglich zu machen.
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