Kontroverse um nicht versicherungsbezogene Entschädigungen aufgrund einer Behandlung am Institut für Traditionelle Medizin

Aufgrund der strengen Regelungen im Versicherungsvertrag bleibt den Kunden, selbst wenn sie mit dem Ergebnis der Entschädigungsregelung nicht zufrieden sind, nichts anderes übrig, als aufzugeben und sich nicht mehr zu beschweren.

Viele Versicherungsgesellschaften weigern sich, Entschädigungen zu zahlen, wenn Kunden in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern behandelt werden – Foto: BONG MAI

Vertragsbedingungen, die von der Versicherungsgesellschaft erstellt werden. Nur wenn ein Risiko eintritt und eine Entschädigung abgelehnt wird, fragen Kunden gezielt nach. Obwohl ich nicht überzeugt bin, muss ich es akzeptieren.

Ablehnung der Versicherungsentschädigung bei Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin

Gegenüber der Zeitung Tuoi Tre sagte Frau Nguyen Thi Thanh Thao (53 Jahre alt, Ho-Chi-Minh-Stadt), dass sie im Jahr 2024 eine stationäre Behandlung im Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin erhalten habe und von Prudential 200.000 VND pro Tag an Krankenhausgebühren erhalten habe, was insgesamt 2,8 Millionen VND entspräche.

„Nach meiner Entlassung aus dem Krankenhaus ging ich, da mein Gesundheitszustand nicht stabil war, zu einer weiteren Untersuchung und der Arzt wies mich zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus ein“, sagte Frau Thao. Auch der nächste Besuch dauerte insgesamt 14 Tage, am selben Behandlungsort wie der erste Besuch, doch die Krankenkasse verweigerte die Zahlung.

Der Grund dafür ist, dass das Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine nicht der Definition eines Krankenhauses entspricht und daher nicht von der Versicherung abgedeckt ist.

In einer Reaktion auf den Vorfall gegenüber der Zeitung Tuoi Tre erklärte Prudential, dass in den Bedingungen des Krankenversicherungsprodukts, das der Kunde Thao mit dem Unternehmen abgeschlossen habe, folgende Krankenhäuser nicht als Krankenhäuser/psychiatrische Institute, Krankenhäuser/Institute für traditionelle Medizin, Krankenhäuser/Lepra-Institute usw. gelten, unabhängig davon, ob diese Einrichtungen unabhängig betrieben werden oder an ein Krankenhaus angeschlossen sind.

Unter „Krankenhaus/Institut für Traditionelle Medizin“ sind daher Krankenhäuser/Institute/Einrichtungen/Organisationen zu verstehen, die medizinische Untersuchungen und Behandlungen gemäß der traditionellen Medizin und der traditionellen Medizin anbieten (z. B. Militärisches Institut für Traditionelle Medizin, Krankenhaus für Traditionelle Medizin des Ministeriums für Öffentliche Sicherheit, Zentrales Krankenhaus für Traditionelle Medizin, Tue Tinh Krankenhaus, Institut für Traditionelle Medizin Ho Chi Minh Stadt, Krankenhaus für Traditionelle Medizin Quang Ngai) … die alle vom Versicherungsprodukt ausgeschlossen sind.

Als Grund für die erste Zahlung gab das Unternehmen an, dass ein Fehler vorliege, konnte das Geld vom Kunden jedoch dennoch nicht zurückfordern.

Tatsächlich schließen nicht nur Prudential, sondern auch viele andere Versicherungsgesellschaften Leistungen aus, wenn Kunden eine medizinische Untersuchung und Behandlung am Institute of Traditional Medicine erhalten.

Beispielsweise schloss Kunde Hoang Long (Bezirk Phu Nhuan, Ho-Chi-Minh-Stadt) die Versicherung „Manulife – Meine geliebte Familie“ ab, erlitt dann im Jahr 2023 einen Schlaganfall und war halbseitig gelähmt, wodurch er seine Lebensfähigkeit verlor.

Nach einer Beschwerdephase erklärte sich die Versicherungsgesellschaft bereit, Herrn Long eine Entschädigung in Höhe von 300 Millionen VND zu zahlen.

Seine Versicherungspolice umfasst Leistungen der Gesundheitsfürsorge (einschließlich Krankenhausaufenthalt). Die Versicherungsgesellschaft weigerte sich jedoch, die Kosten für seine stationäre Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin (Gesundheitsministerium von Ho-Chi-Minh-Stadt) zu übernehmen.

Auf der Grundlage von Dokumenten des Institute of Traditional Medicine wurde bei Herrn Long eine intrakraniale Blutung diagnostiziert.

Die Behandlungsmethode im Krankenhaus basiert auf moderner Medizin (Rehabilitation – physikalische Therapie, Blutdruckstabilisierung, Blutzuckerstabilisierung …) in Kombination mit traditioneller Medizin (Tonisierung des Qi, Förderung des Qi und der Durchblutung, Ernährung des Leber- und Nieren-Yin).

Den Ermittlungen zufolge war die Zahlungsverweigerung der Versicherung auf Grundlage des unterzeichneten Vertrags richtig. Allerdings bestehen seitens der Kunden weiterhin zahlreiche Bedenken hinsichtlich dieser Regelung.

Anderer Name, gleiche Art wie Krankenhaus

Aus medizinischer Sicht erklärte Herr Nguyen Trong Khoa, stellvertretender Direktor der Abteilung für medizinische Untersuchungen und Behandlungsmanagement im Gesundheitsministerium, in einer Antwort an die Zeitung „Tuoi Tre“, dass die Funktion des Instituts der eines Krankenhauses ähnele, wenn beide vom Gesundheitsministerium eine Lizenz zur Durchführung medizinischer Untersuchungen und Behandlungen in Form eines Krankenhauses hätten.

In Ho-Chi-Minh-Stadt beispielsweise sind sowohl das Ho-Chi-Minh-Stadt-Herzinstitut als auch das Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin als Krankenhäuser zugelassen und verfügen über Betten zur Behandlung von Patienten. Das Pasteur-Institut in Ho-Chi-Minh-Stadt, dessen Schwerpunkt auf wissenschaftlicher Forschung sowie Krankheitsvorbeugung und -bekämpfung liegt, verfügt über keine Krankenhausbetten.

„Der Name des Instituts entspricht der Bezeichnung der medizinischen Einrichtung, es handelt sich jedoch nicht um reine Forschungsinstitute. Sobald ein Institut eine Betriebsgenehmigung erhält, ist es im Wesentlichen wie ein Krankenhaus“, erklärte Herr Khoa.

Angesichts der Tatsache, dass die Lebensversicherungsgesellschaft sich weigerte, für Kunden zu zahlen, nachdem diese stationär im Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine behandelt worden waren, weil die Gesellschaft laut Vertrag nur Krankenhausgebühren zahlte, sagte Herr Khoa, dass die Lebensversicherungsgesellschaft nicht korrekt sei, die Natur des Problems nicht verstehe und die Rechte der Patienten verletze.

Außerordentlicher Professor Nguyen Hoai Nam – ehemaliger stellvertretender Leiter der Abteilung für Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie an der Universität für Medizin und Pharmazie in Ho-Chi-Minh-Stadt – sagte, dass es gemäß dem Verwaltungssystem nur Krankenhäuser und Kliniken (allgemeine und spezialisierte) gebe.

Normalerweise ähnelt ein lizenziertes Institut einem Krankenhaus, hat nur einen anderen Namen. Es gibt auch Institute, deren Schwerpunkt ausschließlich auf der Forschung liegt und die keine medizinische Behandlungsfunktion haben.

„Es ist notwendig, den Namen von Instituten mit medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsfunktion in Krankenhäuser umzubenennen, um dies klarer zu machen und die Patientenrechte nicht zu beeinträchtigen. Wenn es stimmt, dass das Institut nur Forschungsaufgaben hat und keine medizinischen Untersuchungen und Behandlungen durchführt, dann ist es für die Krankenkasse richtig, die Kostenübernahme für die Patienten zu verweigern“, sagte Professor Hoai Nam.

Für Leistungen der Krankenkasse (Ergänzungsprodukte) werden den Kunden bei einer Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin keine Kosten erstattet - Foto: B.MAI

Verhindern Sie Wucher, ohne die Interessen der Kunden zu beeinträchtigen

Den Quellen von Tuoi Tre zufolge gab es in letzter Zeit viele Fälle von Versicherungsbetrug im Zusammenhang mit Unfallentschädigungen (Verbrennungen, Knochenbrüche usw.), Krankenhausaufenthaltsleistungen (Krankenhausgebühren) und schweren Erkrankungen.

In manchen Fällen geben Kunden vor dem Abschluss einer Versicherung ihren Gesundheitszustand nicht an oder verwenden bei Arztbesuchen falsche Namen.

Einer Erhebung des Versicherungsverbandes zufolge liegt die Quote der als betrügerisch erkannten und abgelehnten Krankenversicherungsanträge bei Lebensversicherern zwischen drei und acht Prozent.

Dabei handelt es sich um Fälle, in denen der Kunde die Ergebnisse ohne Beanstandung akzeptiert. Darüber hinaus weisen 0,5 bis 3 % der Leistungsbezüge Verdachtsmomente auf, denen jedoch eindeutige Beweise fehlen.

Experten der Academy of Insurance and Financial Risk Management zufolge ist es notwendig, Wucher zu verhindern.

Allerdings muss man sich darüber im Klaren sein, dass die Wuchergeschäfte nicht nur von den Kunden ausgehen, sondern auch von Versicherungsvertretern und medizinischem Personal unterstützt werden. Daher müssen Unternehmen interne Prozesse und Partnerteams streng kontrollieren.

Um Kunden und Agenten Sicherheit mit Versicherungen zu geben

Der Experte Ha Vu Hien, der früher stellvertretender Generaldirektor einer Lebensversicherungsgesellschaft war, erklärte, dass die Lebensversicherung ein wesentliches Instrument zur Unterstützung der sozialen Sicherheit sei und Einzelpersonen und Gemeinschaften helfe, finanzielle Schwierigkeiten zu überwinden, wenn Risiken einträten.

Wenn beispielsweise ein Haus abbrennt, ein Auto bei einem Unfall eine Panne hat oder der Ernährer ein gesundheitliches Problem hat, leistet die Versicherung einen Beitrag zur finanziellen Entschädigung und hilft der Familie, ihr Leben zu stabilisieren und dem Unternehmen, die Produktion schnell wieder aufzunehmen.

Darüber hinaus tragen Versicherungen auch zur Schaffung von Investitionskapital bei und fördern so den Kreislauf in der Wirtschaft.

Herr Hien sagte jedoch, dass sich die Versicherungsbranche in Vietnam noch nicht wie erwartet entwickelt habe. Einige Mitarbeiter, die ihre Praktiken falsch anwenden, haben das Vertrauen der Menschen missbraucht, was dazu geführt hat, dass viele die Versicherungsbranche als „Betrugsbranche“ betrachten.

Er sagte, das Kernelement einer Versicherung sei das Vertrauen. Wenn dieses Vertrauen schwinde, würden nicht nur Umsatz und Gewinn des Unternehmens darunter leiden, sondern auch die Servicequalität würde sich negativ auswirken.

Viele Kunden sind derzeit verärgert über die ungerechtfertigte Zahlungsverweigerung mancher Versicherungen. Dies verunsichert nicht nur die Kunden, sondern wirkt sich auch negativ auf die Beschäftigten in der Branche aus.

Um Verbesserungen zu erzielen, müssen Kunden laut Herrn Hien den Vertrag sorgfältig lesen und sich über ihre Rechte und Pflichten im Klaren sein. Versicherungsvertreter müssen transparent und umfassend beraten, Unternehmen müssen die Servicequalität sicherstellen und Beschwerden fair klären.

Er schlug außerdem die Gründung einer Vereinigung vor, die sich auf den Schutz der Verbraucherrechte im Finanz- und Versicherungssektor spezialisiert, um eine stärkere und objektivere Stimme zu haben. Dieser Verband muss unabhängig agieren, um die Interessen der Kunden zu schützen und das Vertrauen in die Versicherungsbranche zu stärken.

Darüber hinaus muss die Verwaltungsbehörde die Aufsicht über die Beschwerdeabwicklung verstärken. Schlagen Sie vor, Geldstrafen zu verhängen oder den Betrieb von Unternehmen vorübergehend einzustellen, die die Zahlung einer Entschädigung unangemessen verzögern oder verweigern.

Gleichzeitig ist es notwendig, jährlich Informationen zu Beschwerden und zur Servicequalität der Versicherungsunternehmen öffentlich bekannt zu geben.

Quelle: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm