منع تعويضات التأمين "المتأخرة" - الجزء 3: الوكلاء "ينقعون" الملفات، والعملاء ينتظرون بفارغ الصبر

وعندما قرروا تقديم مطالبة تأمين لزوجتهم المريضة، فوجئت الأسرة باكتشاف أن وكيل التأمين ظل يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.

تم نقل العميل من قبل عائلته لإجراء فحص صحي، بعد سنوات عديدة من المعاناة من السكتة الدماغية والشلل - الصورة: بونج ماي

ولم يحصل العميل على تعويض تأميني عندما أصيبت زوجته بالشلل وطريحة الفراش، فقررت أسرة العميل بعد توجيهها من طبيب مختص أن تقوم بإجراءات المطالبة بالتأمين لصالح زوجته، وفوجئت بأن وكيل التأمين يحتفظ بالوثائق منذ 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.

ومن الجدير بالذكر أنه خلال السنوات الخمس التي يظل فيها العميل طريح الفراش، لا يزال يتعين على عائلة العميل دفع قسط التأمين العادي.

عند مراجعة طلب التأمين، رفضت شركة التأمين إعادة القسط الذي دفعته عائلة العميل خلال السنوات الخمس الماضية.

الوكيل يحتفظ بالملفات لمدة 5 سنوات ولا يقدمها لشركة التأمين

في وقت مبكر من الصباح، أثناء التدافع بين الحشد المزدحم في مستشفى نجوين تراي (المنطقة الخامسة، مدينة هوشي منه)، كان السيد هونغ يحمل كومة من السجلات الطبية، وكانت زوجته تدفعها زوجة ابنها على كرسي متحرك بجانبه، لتطلب إجراء عملية لتقييم معدل الإعاقة.

وعندما دخلت زوجته الغرفة لرؤية الطبيب للحصول على الدعم، قال السيد هونغ إن زوجته أصيبت بسكتة دماغية منذ 5 سنوات. شلل نصفي أيسر، طريح الفراش، فقدان الذاكرة، فم ملتوٍ، ناهيك عن ارتفاع نسبة السكر في الدم.

وفي ذلك الوقت، أبلغت الأسرة عن المرض إلى وكيل تأمين يدعى هوانغ آنه. جاء هذا الشخص للزيارة وأخذ جميع السجلات الطبية للعميل إلى المنزل. وبعد مرور بعض الوقت، أبلغني وكيل التأمين أن الحادث الذي تعرض له العميل لم يكن مشمولاً بالتأمين.

بعد سنوات طويلة من المعاناة، وبتوجيه من الخبراء، قرر السيد هونغ مؤخرًا اتباع الإجراءات للمطالبة بالتعويض لزوجته. في هذه المرحلة، أصيب السيد هونغ بالصدمة عندما علم أن الوكيل ظل يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات دون تقديمها للشركة.

وبحسب البيانات التي جمعها المراسل، تساءل السيد هونغ في محادثة مع وكيل التأمين، أنه عندما مرضت زوجته لأول مرة، قام بجمع سجلاتها الطبية وأعطاها لها، ولكن لماذا لم يقدمها الوكيل لشركة التأمين.

وأوضح الوكيل: "لأنني أرسلتها، لكنك لم تشترِ مرضًا خطيرًا (...)، لذا لم نرسلها. وهذا يعني أنها اشترت فقط "راحة البال مدى الحياة". انتهت المحادثة لأن الوكيل قال أنه خارج وسيتصل لاحقًا.

وفي محادثة أخرى، سأل هو وابنته أيضًا عن سبب عدم "إعادة" السجلات الطبية للعميل إلى الشركة. وقدم الوكيل العديد من الأسباب كما تم البحث عنها و"السؤال عنها أعلاه"، لأن العميل لم يشتر المنتج الثانوي - التأمين الصحي.

"يتطلب الأمر ذهابًا وإيابًا، ويجب إجراء الفحص الطبي وجميع أنواع الأشياء - كما قال وكيل التأمين وأكد - إذا كان بإمكاني القيام بذلك، فسأفعل ذلك من أجلك، إنها أموال الشركة". أضاف بائع التأمين: "كم عدد الحالات هنا؟"

يواجه العملاء صعوبة في المطالبة بالتأمين

وبحسب بائع التأمين، فإنه "طالما أن هناك خطر ولم يتم استلام أي أموال"، فإنه سيكون مسؤولاً، ثم أعطى مثالاً لحالة توفي فيها أحد العملاء وحصلت الأسرة بسرعة على تعويض تأميني. "لقد كنا نعيش معًا منذ ذلك الحين" - أكد بائع التأمين العلاقة، وطلب من السيد هونغ وعائلته أن يثقوا به.

"بائع التأمين وزوجته صديقان، لا يملكان المعرفة الكافية، وضعيفان في المهنة. كان عليّ أن أتقبل ما قاله البائع، لكنني شعرت بالاستياء الشديد في داخلي. ولأنني مريض وطريح الفراش، لم أحصل على تعويض فحسب، بل كان عليّ أيضًا دفع أقساط التأمين طوال الوقت، كيف يمكنني تحمل ذلك، لقد كنت غاضبًا للغاية!"، كان السيد هونغ ساخطًا.

بعد سنوات عديدة من العلاج، جاء الحظ في أوائل عام 2024 عندما بدأت الزوجة تتعافى تدريجيا، وأصبح وجهها أكثر استيقاظا إلى حد ما. لكن كان لا يزال ضعيفًا، وكان عليه استخدام كرسي متحرك، واضطر إلى ارتداء الحفاضات للتبول، وكان ينسى أحباءه في كثير من الأحيان.

وبعد أن نشرت صحيفة "توي تري" تقريرا عن الحادث، أصدرت شركة التأمين الحصيفة خطابا تعريفيا للسيد هونغ ليأخذ زوجته لإجراء فحص طبي. وبحلول نهاية نوفمبر 2024، أي بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قرر الطبيب الشرعي أن العميل عانى من أضرار جسدية بنسبة 82%، وهو ما يستوفي شروط الحصول على إعانات العجز الكلي الدائم.

وفي ردها على صحيفة Tuoi Tre في منتصف ديسمبر 2024، قالت شركة Prudential إنه بناءً على نتائج الفحص الطبي، وافقت الشركة على دفع إعانة العجز الكلي الدائم للعميل (100 مليون دونج).

وفي محادثة جرت مؤخراً، قالت وكيلة التأمين إنها تعتبر زوجة السيد هونغ بمثابة "أختها الحقيقية"، "قريبة منها مثل الدم".

اعترف هذا الشخص: "كان خطئي هو عدم تقديم السجل الطبي. لقد كنت مخطئًا، وأعترف بخطئي". أعرب وكيل التأمين عن رغبته في حل المشكلة بسرعة وسلاسة و"توضيحها" حتى يتمكنوا من الاحتفال بعيد رأس السنة القمرية. وإذا استمرت شركة الكهرباء في الاتصال بهم ذهابًا وإيابًا، فسيكون من الصعب القيام بأعمال تجارية.

وفيما يتعلق بالشكوى التي تفيد بأن وكيل التأمين تلقى وثائق منذ 5 سنوات لكنه لم يقدمها للشركة، مما يؤثر على حقوق العميل، قالت شركة برودينشال ردا على صحيفة توي تري : "تلقت الشركة الشكوى، وتقوم الإدارات المهنية بالتنسيق لحلها، تحت شعار وضع العميل في المركز وبروح الامتثال لأحكام القانون".

السيد هونغ خاض الإجراءات اللازمة للمطالبة بفوائد التأمين لزوجته التي أصيبت بجلطة دماغية وشلل لسنوات عديدة - الصورة: بونج ماي

الشركة مسؤولة عندما يرتكب الوكيل خطأ.

بموجب المادة 128 من قانون أعمال التأمين لعام 2022، في حالة إخلال الوكيل بالعقد، مما يتسبب في الإضرار بالحقوق والمصالح المشروعة للعميل، تظل شركة التأمين مسؤولة عن تنفيذ الالتزامات المتفق عليها في عقد التأمين الذي رتبه الوكيل.

وفقاً للمادة 129 فإن الوكيل مسؤول عن تعويض شركة التأمين عن المبالغ التي قامت الشركة بتعويض العملاء عنها بسبب مخالفات الوكيل.

شلل طويل الأمد، شركة التأمين تطالب بمزيد من الأدلة

بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قررت شركة Prudential رسميًا دفع فوائد تأمينية قدرها 100 مليون دونج لزوجة السيد هونغ (مدينة هو تشي منه).

ومع ذلك، طلب العميل أيضًا من الشركة إعادة 50 مليون دونج من أقساط التأمين المدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية بالإضافة إلى الفائدة المتراكمة على هذه الدفعة لأن العميل أصيب بسكتة دماغية منذ منتصف عام 2019.

وفيما يتعلق بمسألة استرداد الأموال، قالت شركة برودينشال إنه خلال المناقشة، ذكر العميل وعائلته أن العميل كان مصابًا بشلل شديد (طريح الفراش) منذ عام 2019.

ولكن حتى الآن، بالإضافة إلى نتائج التقييم (مع قرار الدفع المذكور أعلاه)، لم تتلق Prudential سوى ملخص للسجل الطبي المستخرج في 7 يونيو 2019، والذي لا يصف حالة إصابة العميل عند خروجه من المستشفى: مستوى الشلل، أو معدل الإعاقة.

لذلك، ستقوم الشركة بإخطار العميل بمراجعة الملف/الطلب بعد أن يقدم العميل سجلات طبية أكثر تفصيلاً لمستشفى ثونغ نهات في عام 2019. من ناحية أخرى، "ستبذل الشركة أيضًا جهودًا لجمع معلومات أكثر تفصيلاً عن السجلات الطبية للعميل حول الإصابة لمزيد من التقييم لضمان حقوق العميل المشروعة وفقًا لمبادئ دفع استحقاقات التأمين".

وبناء على ملخص السجل الطبي (7 يونيو 2019) الذي تلقاه المراسل، في قسم ملخص عملية المرض والتطورات السريرية، ذكر المستشفى ما يلي: مريضة تبلغ من العمر 64 عامًا، دخلت المستشفى بسبب شلل نصفي مفاجئ مع صعوبة في الكلام، وشلل نصفي أيسر، وفم ملتوي، وتقلبات عالية في نسبة السكر في الدم.

ملخص نتائج الاختبارات السريرية ذات القيمة التشخيصية: احتشاء البطين الأيمن، انسداد الشريان الدماغي الأمامي (الأيمن) القطعة A2. العلاج: إعادة الفحص عند نفاذ الدواء، العلاج الطبيعي.

يريد الوكيل استرداد الأقساط من جيبه

في محادثة جرت مؤخرًا، تساءلت ابنة العميل عما إذا كان السبب في عدم قيام الشركة برد الرسوم (50 مليون دونج، تم دفعها منذ إصابتها بالسكتة الدماغية وشلل نصف جسدها، باستثناء الفائدة) هو أن الوكيل أخبر الشركة أن والدتها تتمتع بصحة جيدة.

وأكد الابن أن والدته كانت مصابة بالشلل منذ عدة سنوات، وبعد فترة طويلة من العلاج "أصبحت الآن أفضل قليلاً". وأوضح وكيل التأمين أن سبب عدم قيام الشركة بإعادة أقساط التأمين المدفوعة خلال السنوات الخمس الماضية كان بسبب شروط العقد وليس بسبب كلامها.

في ديسمبر 2024، أعرب وكيل التأمين عن رغبته في الحصول على تعويض، وهو ما يعني سداد 50 مليون دونج من جيبه الخاص. لكن عائلة السيد هونغ لم تكن ترغب في تلقي أموال من الخارج، بل أرادت فقط اتباع الطريق الرسمي، وهو تلقي الأموال من الشركة.

المصدر: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm