جدل حول التعويضات غير التأمينية بسبب العلاج في معهد الطب التقليدي

في ظل وجود قواعد صارمة في عقد التأمين، حتى لو لم يكن العملاء راضين عن نتائج تسوية التعويضات، فليس لديهم خيار سوى الاستسلام وعدم الشكوى بعد الآن.

ترفض العديد من شركات التأمين دفع التعويضات عندما يتلقى العملاء العلاج في المرافق الطبية مثل المستشفيات - الصورة: بونج ماي

شروط العقد التي وضعتها شركة التأمين. فقط عندما يحدث خطر ويتم رفض التعويض، سيسعى العملاء للحصول على معلومات محددة. رغم أنني لم أقتنع، لكن علي أن أقبل.

رفض تعويض التأمين عند العلاج في معهد الطب التقليدي

وفي حديثها لصحيفة Tuoi Tre، قالت السيدة نجوين ثي ثانه ثاو (53 عامًا، مدينة هوشي منه) إنها في عام 2024، تلقت علاجًا داخليًا في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي، وحصلت على 200 ألف دونج يوميًا كرسوم مستشفى من شركة Prudential، أي ما يعادل 2.8 مليون دونج إجمالاً.

"بعد خروجي من المستشفى، ولأن صحتي لم تكن مستقرة، عدت لإجراء فحص، وأدخلني الطبيب إلى المستشفى لتلقي المزيد من العلاج"، قالت السيدة ثاو. وكانت الزيارة التالية أيضًا لمدة 14 يومًا إجمالاً، في نفس مكان العلاج مثل الزيارة الأولى، لكن شركة التأمين رفضت الدفع.

والسبب هو أن معهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه لا يفي بتعريف المستشفى وبالتالي لا يغطيه التأمين.

ردًا على صحيفة Tuoi Tre حول الحادث، أوضحت شركة Prudential أنه وفقًا لشروط منتج التأمين الصحي الذي وقعه العميل Thao مع الشركة، فإن المستشفيات لا تشمل: المستشفيات / المعاهد النفسية، والمستشفيات / معاهد الطب التقليدي، والمستشفيات / معاهد الجذام ..."، بغض النظر عما إذا كانت هذه المرافق تعمل بشكل مستقل أو تابعة لمستشفى.

وبالتالي، يُفهم من "المستشفى/معهد الطب التقليدي" أنه يعني المستشفيات/المعاهد/المرافق/المنظمات التي تقدم الفحص الطبي والعلاج وفقًا للطب التقليدي والطب التقليدي (على سبيل المثال، معهد الطب التقليدي العسكري، ومستشفى الطب التقليدي التابع لوزارة الأمن العام، ومستشفى الطب التقليدي المركزي، ومستشفى تو تينه، ومعهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه، ومستشفى كوانج نجاي للطب التقليدي)... وكلها مستثناة من منتج التأمين.

وعن سبب الدفعة الأولى، قالت الشركة إن هناك خطأ، ولكنها لم تسترد الأموال من العميل حتى الآن.

في الواقع، لا تستبعد شركة Prudential فقط، بل العديد من شركات التأمين الأخرى أيضًا، الفوائد عندما يتلقى العملاء الفحص الطبي والعلاج في معهد الطب التقليدي.

على سبيل المثال، اشترى العميل هوانغ لونغ (منطقة فو نهوان، مدينة هوشي منه) تأمين "مانولايف - عائلتي الحبيبة"، ثم أصيب بسكتة دماغية وأصيب بالشلل في أحد جانبيه في عام 2023، وفقد القدرة على العيش.

وبعد فترة من الشكوى، وافقت شركة التأمين على دفع تعويض قدره 300 مليون دونج للسيد لونج.

تتضمن وثيقة التأمين الخاصة به مزايا الرعاية الصحية (بما في ذلك الاستشفاء). لكن شركة التأمين رفضت تعويضه عن تكاليف علاجه الداخلي في معهد الطب التقليدي (إدارة الصحة في مدينة هوشي منه).

وبناء على الوثائق التي قدمها معهد الطب التقليدي، تم تشخيص حالة السيد لونج بنزيف داخل الجمجمة.

طريقة العلاج في المستشفى هي الطب الحديث (إعادة التأهيل - العلاج الطبيعي، تثبيت ضغط الدم، تثبيت نسبة السكر في الدم ...) جنبا إلى جنب مع الطب التقليدي (تقوية تشي، وتعزيز تشي والدورة الدموية، وتغذية الكبد والكلى).

وبحسب التحقيق فإن قرار شركة التأمين برفض الدفع كان صحيحا بناء على العقد الموقع. ومع ذلك، لا يزال العملاء لديهم الكثير من المخاوف بشأن هذه اللائحة.

اسم مختلف، نفس طبيعة المستشفى

من الناحية الطبية، قال السيد نجوين ترونج كوا - نائب مدير إدارة الفحص الطبي وإدارة العلاج بوزارة الصحة - في رده على صحيفة توي تري - إن وظيفة المعهد تشبه وظيفة المستشفى عندما يكون كلاهما مرخصًا من وزارة الصحة لإجراء الفحص الطبي والعلاج في شكل مستشفى.

على سبيل المثال، في مدينة هو تشي منه، حصل كل من معهد القلب في مدينة هو تشي منه ومعهد الطب التقليدي في مدينة هو تشي منه على ترخيص للعمل كمستشفيات، مع وجود أسرة لعلاج المرضى. لا يوجد في معهد باستور في مدينة هوشي منه، الذي يركز على البحث العلمي والوقاية من الأمراض ومكافحتها، أسرة مستشفيات.

«اسم المعهد هو اسم المنشأة الطبية نفسها، لكنها ليست معاهد بحثية بحتة. فبمجرد حصول المعهد على رخصة تشغيل، يصبح بمثابة مستشفى»، أوضح السيد خوا.

وفي مواجهة حقيقة أن شركة التأمين على الحياة رفضت دفع مستحقات العملاء بعد أن تم علاجهم كمرضى داخليين في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي لأنه وفقًا للعقد، فإن الشركة تدفع فقط رسوم المستشفى، قال السيد كوا إن شركة التأمين على الحياة لم تكن على حق، ولم تفهم طبيعة المشكلة، وأثرت على حقوق المرضى.

قال الأستاذ المشارك نجوين هواي نام - نائب رئيس قسم جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية السابق بجامعة الطب والصيدلة في مدينة هوشي منه - إنه وفقًا للنظام الإداري، لا يوجد سوى المستشفيات والعيادات (العامة والمتخصصة).

عادة ما يكون المعهد المرخص مشابهًا للمستشفى، ولكن باسم مختلف. هناك أيضًا معاهد تركز فقط على الأبحاث وليس لها وظائف العلاج الطبي.

قال الأستاذ المشارك هواي نام: "من الضروري تعديل أسماء المعاهد التي تُعنى بالفحص والعلاج الطبي لتشمل المستشفيات، وذلك لتوضيح الصورة وعدم المساس بحقوق المرضى. إذا كان صحيحًا أن وظيفة المعهد البحثية فقط، ولا يُجري الفحص والعلاج الطبي، فمن حق شركة التأمين رفض دفع تكاليف المرضى".

لا يتم تعويض العملاء عن فوائد التأمين الصحي (المنتجات التكميلية) عند العلاج في معهد الطب التقليدي - الصورة: B.MAI

منع التربح ولكن لا تضر بمصالح العملاء

وبحسب مصادر توي تري، فقد ظهرت في الآونة الأخيرة العديد من حالات الاحتيال في التأمين المتعلقة بفوائد تعويضات الحوادث (الحروق، وكسور العظام، وما إلى ذلك)، وفوائد الاستشفاء (رسوم المستشفى)، والأمراض الحرجة.

في بعض الحالات، لا يعلن العملاء عن حالاتهم الطبية قبل شراء التأمين أو يستخدمون أسماء وهمية عند رؤية الطبيب.

وتشير دراسة أجرتها جمعية التأمين إلى أن معدل طلبات المطالبات بالتأمين الصحي التي يتم اكتشافها على أنها احتيالية ورفضها في شركات التأمين على الحياة يتراوح ما بين 3 إلى 8%.

وهذه هي الحالات التي يقبل فيها العميل النتائج دون شكوى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن ما بين 0.5% إلى 3% من سجلات دفع المزايا تظهر عليها علامات الشك ولكنها تفتقر إلى أدلة واضحة.

وبحسب خبراء من أكاديمية التأمين وإدارة المخاطر المالية، فإن منع الاستغلال أمر ضروري.

ومع ذلك، من الضروري أن ندرك أن خطوط الربح لا تنشأ فقط من العملاء، بل تحظى أيضًا بدعم من وكلاء التأمين والطاقم الطبي. لذلك، تحتاج الشركات إلى التحكم بشكل صارم في العمليات الداخلية وفرق الشركاء.

لمنح العملاء والوكلاء راحة البال فيما يتعلق بالتأمين

وعلق الخبير ها فو هين، الذي كان يشغل منصب نائب المدير العام لإحدى شركات التأمين على الحياة، بأن التأمين على الحياة يعد أداة أساسية لدعم الضمان الاجتماعي، ومساعدة الأفراد والمجتمعات على التغلب على الصعوبات المالية عند حدوث المخاطر.

على سبيل المثال، عندما يحترق منزل، أو تتعطل سيارة في حادث، أو يعاني عائل الأسرة من مشكلة صحية، يلعب التأمين دورًا في التعويض المالي، مما يساعد الأسرة على استقرار حياتها ويساعد العمل على استعادة الإنتاج بسرعة.

بالإضافة إلى ذلك، يساهم التأمين أيضًا في خلق رأس المال الاستثماري، وتعزيز الدورة الاقتصادية.

ومع ذلك، قال السيد هين إن صناعة التأمين في فيتنام لم تتطور بعد بالشكل المتوقع. لقد تسبب بعض الموظفين الذين يمارسون عملهم بشكل خاطئ في إلحاق الضرر بثقة الناس، مما دفع العديد من الناس إلى النظر إلى التأمين باعتباره صناعة "احتيال".

وقال إن العنصر الأساسي في التأمين هو الثقة، وعندما تنخفض هذه الثقة، لا تعاني إيرادات الشركة وأرباحها فحسب، بل تؤثر أيضًا سلبًا على جودة الخدمة.

في الوقت الحالي، يشعر العديد من العملاء بالانزعاج من الرفض غير المعقول لبعض شركات التأمين للدفع. وهذا لا يسبب انعدام الأمن للعملاء فحسب، بل يؤثر أيضًا على العاملين في الصناعة.

وبحسب السيد هين، فإن التحسين يتطلب من العملاء أن يكونوا حذرين عند قراءة العقد، وأن يفهموا بوضوح حقوقهم والتزاماتهم. ويحتاج وكلاء التأمين إلى تقديم المشورة الشفافة والشاملة، في حين يتعين على الشركات ضمان جودة الخدمة وحل الشكاوى بشكل عادل.

واقترح أيضا إنشاء جمعية متخصصة بحماية حقوق المستهلك في القطاع المالي والتأميني لتكون لها صوت أقوى وأكثر موضوعية. وتحتاج هذه الجمعية إلى العمل بشكل مستقل لحماية مصالح العملاء وتعزيز الثقة في قطاع التأمين.

وبالإضافة إلى ذلك، يتعين على وكالة الإدارة تعزيز الرقابة على تسوية الشكاوى. اقتراح فرض غرامات أو تعليق مؤقت لعمليات الشركات التي تؤخر التعويض أو ترفضه بشكل غير معقول.

وفي الوقت نفسه، من الضروري الإفصاح علناً عن المعلومات المتعلقة بالشكاوى وجودة الخدمات المقدمة من شركات التأمين سنوياً.

المصدر: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm