جدل حول التعويضات غير التأمينية بسبب العلاج في معهد الطب التقليدي

في ظل وجود قواعد صارمة في عقد التأمين، حتى لو لم يكن العملاء راضين عن نتائج تسوية التعويض، فليس لديهم خيار سوى الاستسلام وعدم الشكوى بعد الآن.

ترفض العديد من شركات التأمين دفع التعويضات للمرضى عندما يتلقون العلاج في المرافق الطبية مثل المستشفيات - الصورة: بونج ماي

شروط العقد التي وضعتها شركة التأمين. فقط في حالة حدوث خطر ورفض التعويض، سيسعى العملاء للحصول على معلومات محددة. رغم أنني لم أقتنع، لكني مضطر إلى القبول.

رفض تعويض التأمين عند العلاج في معهد الطب التقليدي

وفي حديثها لصحيفة Tuoi Tre، قالت السيدة نجوين ثي ثانه ثاو (53 عامًا، مدينة هوشي منه) إنها في عام 2024، تلقت علاجًا داخليًا في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي، وحصلت على 200 ألف دونج يوميًا كرسوم مستشفى من شركة Prudential، أي ما يعادل 2.8 مليون دونج إجمالاً.

وقالت السيدة ثاو "بعد خروجي من المستشفى، ولأن صحتي لم تكن مستقرة، عدت لإجراء فحص، وأدخلني الطبيب إلى المستشفى لمزيد من العلاج". وكان إجمالي الوقت للمرة التالية أيضًا 14 يومًا، في نفس مكان العلاج كما في المرة الأولى، إلا أن شركة التأمين رفضت الدفع.

والسبب هو أن معهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه لا يتوافق مع تعريف المستشفى وبالتالي لا يتم تغطيته بالتأمين.

ردًا على صحيفة Tuoi Tre حول الحادث، أوضحت شركة Prudential أنه وفقًا لشروط منتج التأمين الصحي الذي وقعه العميل Thao مع الشركة، فإن المستشفيات لا تشمل: المستشفيات / المعاهد النفسية، والمستشفيات / معاهد الطب التقليدي، والمستشفيات / معاهد الجذام ..."، بغض النظر عما إذا كانت هذه المرافق تعمل بشكل مستقل أو تابعة لمستشفى.

وبالتالي، يُفهم من عبارة "مستشفى/معهد الطب التقليدي" أنها تعني المستشفيات/المعاهد/المرافق/المنظمات التي تقدم الفحص الطبي والعلاج وفقًا للطب التقليدي والطب التقليدي (على سبيل المثال، معهد الطب التقليدي العسكري، ومستشفى الطب التقليدي التابع لوزارة الأمن العام، ومستشفى الطب التقليدي المركزي، ومستشفى تو تينه، ومعهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه، ومستشفى كوانج نجاي للطب التقليدي)... وكلها مستثناة من منتج التأمين.

وعن سبب الدفعة الأولى، قالت الشركة إنه حدث خطأ، ولكنها لم تسترد الأموال من العميل حتى الآن.

في الواقع، لا تقوم شركة Prudential فقط، بل العديد من شركات التأمين الأخرى أيضًا، باستبعاد الفوائد عندما يتلقى العملاء الفحص الطبي والعلاج في معهد الطب التقليدي.

على سبيل المثال، اشترى العميل هوانغ لونغ (منطقة فو نهوان، مدينة هوشي منه)، التأمين "مانوليف - عائلتي الحبيبة"، ثم أصيب بسكتة دماغية وأصيب بالشلل في جانب واحد في عام 2023، وفقد القدرة على العيش.

وبعد فترة من الشكوى، وافقت شركة التأمين على دفع تعويض قدره 300 مليون دونج للسيد لونج.

تتضمن وثيقة التأمين الخاصة به مزايا الرعاية الصحية (بما في ذلك الاستشفاء). لكن شركة التأمين رفضت تعويضه عن تكاليف علاجه الداخلي في معهد الطب التقليدي (إدارة الصحة في مدينة هوشي منه).

وبناء على الوثائق التي قدمها معهد الطب التقليدي، تم تشخيص حالة السيد لونج بنزيف داخل الجمجمة.

طريقة العلاج في المستشفى هي الطب الحديث (إعادة التأهيل - العلاج الطبيعي، تثبيت ضغط الدم، تثبيت نسبة السكر في الدم ...) جنبا إلى جنب مع الطب التقليدي (تقوية تشي، وتعزيز تشي والدورة الدموية، وتغذية الكبد والكلى).

وبحسب التحقيق فإن قرار شركة التأمين برفض الدفع كان صحيحا بناء على العقد المبرم. ومع ذلك، لا يزال العملاء لديهم الكثير من المخاوف بشأن هذه اللائحة.

اسم مختلف وطبيعة المستشفى واحدة

من الناحية الطبية، قال السيد نجوين ترونغ كوا - نائب مدير إدارة الفحص الطبي وإدارة العلاج بوزارة الصحة - في رده على صحيفة توي تري، إن وظيفة المعهد تشبه وظيفة المستشفى عندما يتم ترخيص كليهما من قبل وزارة الصحة لإجراء الفحص الطبي والعلاج في شكل مستشفى.

على سبيل المثال، في مدينة هوشي منه، تم ترخيص معهد هوشي منه للقلب ومعهد هوشي منه للطب التقليدي للعمل كمستشفيات، مع وجود أسرّة لعلاج المرضى. لا يوجد لدى معهد باستور في مدينة هوشي منه، الذي يركز على البحث العلمي والوقاية من الأمراض ومكافحتها، أسرة مستشفيات.

"إن اسم المعهد أو المنشأة الطبية هو ما يُسمى به، ولكنها ليست معاهد بحثية بحتة. وأوضح السيد خوا قائلاً: "بمجرد حصول المعهد على ترخيص التشغيل، فإنه يصبح في الأساس مثل المستشفى".

وفي مواجهة حقيقة أن شركة التأمين على الحياة رفضت دفع ثمن العملاء بعد معاملتهم كنزلاء في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي لأنه وفقًا للعقد، تدفع الشركة فقط رسوم المستشفى، قال السيد خوا إن شركة التأمين على الحياة لم تكن على حق، ولم تفهم طبيعة المشكلة، وأثرت على حقوق المرضى.

قال الأستاذ المشارك نجوين هوي نام - نائب رئيس قسم جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية السابق بجامعة الطب والصيدلة في مدينة هوشي منه - إنه وفقًا للنظام الإداري، لا توجد سوى المستشفيات والعيادات (العامة والمتخصصة).

عادة ما يكون المعهد المرخص مشابهًا للمستشفى، ولكن باسم مختلف. هناك أيضًا معاهد تركز فقط على الأبحاث وليس لها وظائف العلاج الطبي.

"من الضروري تعديل مسميات المؤسسات التي لها وظيفة الفحص والعلاج الطبي إلى المستشفيات لتكون أكثر وضوحا ولا تؤثر على حقوق المرضى. وقال الأستاذ المساعد هوي نام: "إذا كان صحيحاً أن المعهد لديه وظائف بحثية فقط ولا يقوم بالفحص الطبي والعلاج، فمن الصحيح أن ترفض شركة التأمين دفع ثمن المريض".

العملاء لا يحصلون على تعويضات عن فوائد التأمين الصحي (المنتجات التكميلية) عند العلاج في معهد الطب التقليدي - الصورة: B.MAI

منع الاستغلال ولكن لا تضر بمصالح العملاء

وبحسب مصادر توي تري، فقد ظهرت في الآونة الأخيرة العديد من حالات الاحتيال في التأمين المتعلقة بفوائد تعويض الحوادث (الحروق، وكسور العظام، وما إلى ذلك)، وفوائد الاستشفاء (رسوم المستشفى) والأمراض الحرجة.

في بعض الحالات، لا يقوم العملاء بالإعلان عن حالاتهم الطبية قبل شراء التأمين أو يستخدمون أسماء وهمية عند رؤية الطبيب.

وتشير دراسة أجرتها جمعية التأمين إلى أن معدل طلبات المطالبات بالتأمين الصحي التي يتم اكتشافها على أنها احتيالية ورفضها لدى شركات التأمين على الحياة يتراوح بين 3 إلى 8%.

وهذه هي الحالات التي يقبل فيها العميل النتائج دون شكوى. وبالإضافة إلى ذلك، تظهر ما نسبته 0.5% - 3% من سجلات دفع الاستحقاقات علامات الشك ولكنها تفتقر إلى أدلة واضحة.

وبحسب خبراء من أكاديمية التأمين وإدارة المخاطر المالية، فإن منع الاستغلال أمر ضروري.

ومع ذلك، فمن الضروري أن ندرك أن خطوط الربح لا تنشأ فقط من العملاء، بل تحظى أيضًا بدعم من وكلاء التأمين والموظفين الطبيين. لذلك، تحتاج الشركات إلى التحكم بشكل صارم في العمليات الداخلية وفرق الشركاء.

لمنح العملاء والوكلاء راحة البال مع التأمين

وعلق الخبير ها فو هين، الذي كان يشغل منصب نائب المدير العام لإحدى شركات التأمين على الحياة، أن التأمين على الحياة يعد أداة أساسية لدعم الضمان الاجتماعي، ومساعدة الأفراد والمجتمعات على التغلب على الصعوبات المالية عند حدوث المخاطر.

على سبيل المثال، عندما يحترق منزل، أو تتعطل سيارة في حادث، أو يعاني معيل الأسرة من مشكلة صحية، يلعب التأمين دورًا في التعويض المالي، مما يساعد الأسرة على استقرار حياتها والأعمال التجارية على استعادة الإنتاج بسرعة.

بالإضافة إلى ذلك، يساهم التأمين أيضًا في خلق رأس المال الاستثماري، وتعزيز الدورة الاقتصادية.

ومع ذلك، قال السيد هين إن صناعة التأمين في فيتنام لم تتطور بعد بالشكل المتوقع. لقد أضر بعض الموظفين الذين يمارسون عملهم بشكل خاطئ بثقة الناس، مما دفع العديد إلى النظر إلى التأمين باعتباره صناعة "احتيالية".

وقال إن العنصر الأساسي في التأمين هو الثقة، وعندما تنخفض هذه الثقة، فإن ذلك لا يؤثر فقط على إيرادات الشركة وأرباحها، بل يؤثر أيضًا سلبًا على جودة الخدمة.

في الوقت الحالي، يشعر العديد من العملاء بالانزعاج من الرفض غير المعقول لبعض شركات التأمين للدفع. وهذا لا يسبب انعدام الأمن للعملاء فحسب، بل يؤثر أيضًا على العاملين في الصناعة.

وبحسب السيد هين، لتحسين الأداء، يتعين على العملاء أن يكونوا حذرين عند قراءة العقد، وأن يفهموا بوضوح حقوقهم والتزاماتهم. ويحتاج وكلاء التأمين إلى تقديم المشورة الشفافة والشاملة، في حين يتعين على الشركات ضمان جودة الخدمة وحل الشكاوى بشكل عادل.

واقترح أيضا إنشاء جمعية متخصصة بحماية حقوق المستهلكين في القطاع المالي والتأميني ليكون لها صوت أقوى وأكثر موضوعية. وتحتاج هذه الجمعية إلى العمل بشكل مستقل لحماية مصالح العملاء وتعزيز الثقة في قطاع التأمين.

وبالإضافة إلى ذلك، يتعين على وكالة الإدارة تعزيز الرقابة على تسوية الشكاوى. اقتراح فرض غرامات أو تعليق مؤقت لعمليات الشركات التي تؤخر التعويض أو ترفضه بشكل غير معقول.

وفي الوقت نفسه، من الضروري الإفصاح علناً عن المعلومات المتعلقة بالشكاوى وجودة الخدمة المقدمة من شركات التأمين سنوياً.

المصدر: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm