رفض دفع التأمين بسبب "الإصابة بمرض قديم" هل تلعب شركة التأمين وفق القواعد؟

لدى العميل عقد "تأمين شخصي مشترك" مع شركة تأمين كبيرة. أجرى مؤخرًا عملية جراحية لاستئصال الزجاجية، لكن الشركة رفضت دفع تكاليفها بسبب "مرض قديم".

Từ chối trả bảo hiểm vì 'bệnh cũ phát sinh', công ty bảo hiểm có chơi đúng luật? - Ảnh 1. — عملية جراحية في العين لمريض - الصورة: eyemantra.in

انعكاسًا لـ Tuoi Tre Online ، السيد QTĐ. وقال فينه لونج إنه وقع في عام 2024 عقدا لاستخدام خدمة "التأمين البشري" مع شركة تأمين كبيرة، ويسري التأمين من 1 مارس 2024 إلى 1 مارس 2025.

في أوائل يناير 2025، ذهب إلى المستشفى وتم تشخيص حالته بـ "انحراف العين اليسرى"، مما يتطلب العلاج بجراحة استئصال الزجاجية، وتكلفة العلاج أكثر من 20 مليون دونج.

بعد إجراء العملية الجراحية، أرسل خطابًا بالوثائق يطلب فيه من الشركة دفع مبلغ التأمين، لكن الشركة رفضت.

قال: "كان السبب الذي ذكروه هو أنني خضعت قبل عشر سنوات لجراحة إزالة الساد، وهو مرض تطور قبل توقيع عقد التأمين. هذه الجراحة الجديدة هي "تكرار للعلاج السابق (؟)". أنا مستاء للغاية لأن عقد التأمين لا يتضمن هذه الشروط. تواصلت مع شركة التأمين لمناقشة الأمر مرة أخرى، لكنهم أصرّوا على تكرار نفس الشيء".

في البداية، لم يُقدّم مستشارو الشركة معلوماتٍ كاملةً، ولم يشرحوا بوضوحٍ الحالات التي لا يشملها التأمين ليعرفها العملاء. والآن، ماذا أفعل لضمان حقوقي؟ سؤال السيد د.

وفقا للمحامي تاو فان دونج (نقابة المحامين في مدينة هوشي منه)، وفقا للوائح، يجب أن تتم عقود التأمين كتابيا. دليل إبرام عقد التأمين هو العقد أو شهادة التأمين أو طلب التأمين أو أي نموذج آخر ينص عليه القانون. (المادة 18 من قانون أعمال التأمين) (08/2022/QH15 بتاريخ 16 يونيو 2022).

وبذلك فإن الشهادة التي قدمتها شركة التأمين للسيد د. قد أثبتت أنه تم إبرام عقد بينك وبين شركة التأمين.

فيما يتعلق بالمسؤوليات والعواقب القانونية المترتبة على انتهاك التزام تقديم المعلومات:

- عند إبرام عقد التأمين، تكون شركة التأمين أو فرع شركة التأمين الأجنبية غير الحياة مسؤولة عن تقديم معلومات كاملة ودقيقة تتعلق بعقد التأمين وشرح شروط وأحكام التأمين لمشتري التأمين.

يقع على عاتق مشتري التأمين مسؤولية تقديم معلومات كاملة وصادقة تتعلق بالشيء المؤمن عليه إلى شركة التأمين أو فرع شركة تأمين أجنبية غير التأمين على الحياة.

- في حالة فشل مؤسسة التأمين أو فرع مؤسسة أجنبية للتأمين على غير الحياة عمدًا في الوفاء بالتزاماتها بتقديم المعلومات أو إذا قدم المؤمن له معلومات خاطئة لإبرام عقد التأمين، يحق للمؤمن له إلغاء عقد التأمين واسترداد قسط التأمين المدفوع.

يجب على شركات التأمين وفروع شركات التأمين الأجنبية غير المرتبطة بالحياة تعويض الأضرار التي تلحق بمشتري التأمين (إن وجدت) (المادة 22 من قانون أعمال التأمين). (08/2022/QH15 بتاريخ 16 يونيو 2022).

وفقًا للسيد د. بروفيدند، تم تسجيل العقد الموقع وفقًا لشروط التأمين البشري الصادرة بالقرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012. ومع ذلك، لم يكن العقد مصحوبًا بهذا القرار، لذا كان هذا العقد يفتقر إلى المحتوى وأحكام التنفيذ من حيث الشكل.

وفي الوقت نفسه، أشار إشعار عدم قبول التعويض إلى الاستثناءات التي لا يغطيها التأمين كما هو منصوص عليه في المادة 8، البند 3، القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV المؤرخ 9 مايو 2012.

وهكذا فإن قضية السيد د. هناك حالتان:

- إذا قدمت الشركة عند توقيع عقد التأمين معلومات كاملة وشرحت شروط واستثناءات التأمين وفقًا للقرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 وأنت في الحالة المحددة في المادة 8، البند 3 من القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 (الاستثناءات غير المغطاة بالتأمين)، فلن يتم دفع التأمين لك.

- إذا لم يتم تزويدك بالمعلومات الكاملة وشرح الشروط والاستثناءات الخاصة بالتأمين في القرار 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV بتاريخ 9 مايو 2012 أو طلبت من الشركة تقديم معلومات كتابيًا ولكن الشركة لم تستجب لطلبك، فإن الشركة قد انتهكت التزامها بتقديم المعلومات.

يمكن للسيد د. رفع دعوى مدنية أمام المحكمة المختصة لطلب إلغاء عقد التأمين وطلب استرداد قسط التأمين المدفوع والتعويض عن الأضرار.

العقوبات الإدارية:

إن عدم تقديم المعلومات الكاملة وشرح شروط واستثناءات التأمين من قبل شركة التأمين سيؤدي إلى عقوبة إدارية بغرامة تصل إلى 100 مليون دونج.

التدابير العلاجية:

- إلزام مشتري التأمين بتقديم وثائق أثناء إبرام عقود التأمين لم تنته صلاحيتها عند اكتشاف المخالفة.

- إجبار مشتري التأمين على أن يشرح لمشتري التأمين بشكل واضح وكامل فوائد التأمين، وبنود استبعاد المسؤولية التأمينية، وحقوق والتزامات مشتري التأمين لعقود التأمين التي لم تنته صلاحيتها وقت اكتشاف المخالفة (المادة 16 من المرسوم 174/2024/ND-CP بتاريخ 30 ديسمبر 2024).

[إعلان 2]
المصدر: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm