เงื่อนไขประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าร่วมโครงการต่อเนื่อง 5 ปี ในปี 2567

นอกจากกลุ่มที่เข้าร่วมประกันสุขภาพบางกลุ่มที่ชำระด้วยงบประมาณแผ่นดินแล้ว กลุ่มที่ได้รับการสนับสนุนเงินสมทบยังมีสิทธิได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจและรักษาพยาบาล 95-100% ส่วนที่เหลือจะได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจและรักษาพยาบาลเพียง 80% เท่านั้น

อย่างไรก็ตามกลุ่มเหล่านี้ยังมีโอกาสได้รับการครอบคลุมค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าร่วมประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี

มาตรา 14 แห่งพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 146/2018/ND-CP ให้คำแนะนำโดยละเอียดเกี่ยวกับการใช้สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ ตามข้อ d. วรรค 1 ของข้อนี้ เมื่อผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพไปตรวจรักษาที่สถานพยาบาลที่ถูกต้อง กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจรักษาพยาบาลและค่ารักษาพยาบาล 100% ภายในขอบเขตผลประโยชน์เมื่อผู้ป่วยเข้าร่วมประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีติดต่อกันขึ้นไป และมีจำนวนเงินค่าตรวจรักษาและค่ารักษาพยาบาลร่วมในหนึ่งปีมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

ดังนั้น เพื่อให้กองทุนประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะต้องตรงตามเงื่อนไข 2 ประการ คือ

- ได้เข้าร่วมประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี ขึ้นไป (นับตั้งแต่เข้าร่วมประกันสุขภาพจนถึงเวลาเข้ารับการตรวจรักษา)

-ยอดค่าใช้จ่ายร่วมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลในรอบปีเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนฐาน (นับจากวันที่เข้าร่วมประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี)

นั่นคือ ในระหว่างปี หากยอดค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องชำระร่วมมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน ส่วนที่เกิน 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน จะถูกจ่ายโดยกองทุนประกันสุขภาพ

กรณีผู้ป่วยมียอดเงินร่วมจ่ายเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐานที่คำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายเงินค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ภายในวงเงินผลประโยชน์ของผู้ป่วยนับตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาต่อเนื่อง 5 ปี จนถึงวันที่ 31 ธันวาคมของปีนั้น

สถานพยาบาลตรวจรักษาต้องรับผิดชอบในการจัดทำใบเสร็จรับเงินค่าส่วนต่าง 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน เพื่อให้ผู้ป่วยมีเหตุที่จะขอให้สำนักงานประกันสังคมยืนยันว่าตนไม่ต้องร่วมจ่ายในปีนั้น

ปี 2567 เงินเดือนขั้นพื้นฐานคือ 1.8 ล้านดอง เงินเดือนขั้นพื้นฐาน 6 เดือนคือ 10.8 ล้านดอง ในระหว่างปีนับตั้งแต่เวลาที่ยอดเงินชำระร่วมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลของผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพ 5 ปีติดต่อกันเกินกว่า 10.8 ล้านดอง กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลร้อยละ 100 จนถึงสิ้นปี

การสมัครประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี

ตามประกาศ 2298/TB-BHXH ปี 2561 ผู้ที่มีสิทธิ์รับเงินจะต้องยื่นเอกสารดังต่อไปนี้ไปยังสำนักงานประกันสังคมเพื่อรับสิทธิประโยชน์:

- บัตรประกันสุขภาพที่มีข้อความ “ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกัน : ตั้งแต่ dd/mm/yy” และบัตรประชาชนที่มีรูปถ่าย (สำเนา)

- ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล (ต้นฉบับ)

มินห์ ฮวา (ท/เอช)

แหล่งที่มา