Información sobre exámenes y tratamientos del seguro médico: ¿Cuándo no es necesaria una derivación a un hospital especializado?

El 30 de marzo, el Maestro - Doctor Nguyen Thai Hoc, Jefe Adjunto del Departamento de Seguro de Salud, Hospital Universitario de Medicina y Farmacia, Ciudad Ho Chi Minh compartió que de acuerdo con el Artículo 5, Circular 01/2025/TT-BYT del 1 de enero de 2025 del Ministro de Salud, existen instrucciones sobre los casos de diagnóstico definitivo y tratamiento de algunas enfermedades raras, enfermedades graves, enfermedades que requieren cirugía o el uso de alta tecnología en el Punto a, Cláusula 4, Artículo 22 de la Ley de Seguro de Salud. En consecuencia, mediante la presente Circular se emiten listas de algunas enfermedades raras, enfermedades graves, enfermedades que requieren cirugía o que utilizan alta tecnología que tienen derecho al 100% de los beneficios previstos en el punto a), cláusula 4, del artículo 22 de la Ley del Seguro de Salud.

Esta Circular estipula que los pacientes tienen derecho a beneficios inmediatos durante su examen médico y tratamiento con un diagnóstico confirmado de la enfermedad. En los casos en que la enfermedad en los anexos tenga regulaciones sobre afecciones o estado de la enfermedad, el paciente solo tendrá derecho a beneficios si cumple con dichas condiciones o estado de la enfermedad, explicó el Maestro Hoc.

Las personas intercambian información sobre exámenes y tratamientos de seguros de salud con el personal del Hospital de Medicina y Farmacia de la Universidad de Ciudad Ho Chi Minh.

FOTO: LE CAM

Si durante el examen se detecta otra enfermedad, ¿estaré cubierto por el seguro médico?

En el ejemplo 2 del Artículo 5 de la Circular 01/2025/TT-BYT, de 1 de enero de 2025, del Ministro de Salud, que detalla y orienta la aplicación de varios artículos de la Ley del Seguro de Salud: «En caso de diagnóstico y tratamiento definitivos de diversas enfermedades raras, graves, quirúrgicas o que requieran el uso de alta tecnología, según el punto a, cláusula 4, artículo 22 de la Ley del Seguro de Salud», una persona con una de las 62 enfermedades graves, según el Apéndice 1 de la Circular 01/2025/TT-BYT, al acudir a un hospital especializado (sin necesidad de derivación a un centro de reconocimiento y tratamiento médico), tiene derecho al seguro de salud de la siguiente manera:

El paciente diagnosticado inicialmente o básicamente con cáncer de páncreas, código de enfermedad C25, por un hospital A del mismo nivel, y que posteriormente acude a un hospital especializado B para su examen y tratamiento, tiene derecho a las prestaciones prescritas en este artículo, de la siguiente manera:

Caso 1: El Hospital B es un hospital especializado que examina y diagnostica a un paciente con un tumor maligno del páncreas - código de enfermedad C25, entonces el paciente tiene derecho a beneficios de acuerdo con las regulaciones para el examen y tratamiento de tumores malignos del páncreas en el Hospital B. Durante el examen y tratamiento de tumores malignos del páncreas en el Hospital B, si se descubre otra enfermedad o enfermedad acompañante, al paciente también se le paga el costo del examen y tratamiento de la otra enfermedad o enfermedad acompañante descubierta de acuerdo con el alcance de los beneficios y el nivel de beneficios prescritos por la ley sobre el seguro de salud para los casos de examen y tratamiento de acuerdo con el orden y los procedimientos prescritos por la ley sobre el seguro de salud.

Caso 2: El Hospital B es un hospital especializado que examina y diagnostica al paciente y determina que no tiene cáncer de páncreas (código de enfermedad C25). El paciente todavía tiene derecho a los beneficios prescritos en este artículo para dicho examen y diagnóstico en el Hospital B.

Personas esperando ver a un médico en un hospital especializado en la ciudad de Ho Chi Minh.

FOTO: LE CAM

Caso 3: Cuando el paciente acude al hospital B, hospital especializado, para examen y tratamiento de tumores malignos en el páncreas - código de enfermedad C25, y solicita además examen y tratamiento de otras enfermedades, sólo disfrutará de los beneficios prescritos en este Artículo para examen y tratamiento de tumores malignos en el páncreas en el hospital B y no disfrutará de los beneficios prescritos para examen y tratamiento de otras enfermedades en el hospital B”.

Por lo tanto, además de enfermedades graves, si se examina y se detectan otras enfermedades, el seguro médico sigue estando disponible si se examina y se trata por otras enfermedades, siguiendo los procedimientos correctos. Si el paciente solicita ser examinado por otras enfermedades, solo tendrá derecho a las prestaciones del seguro médico para enfermedades graves y no para otras enfermedades, explicó el Maestro Nguyen Thai Hoc.

Ver detalles de la lista de 62 enfermedades raras y graves

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Fuente: https://thanhnien.vn/thong-cap-kham-chua-benh-bhyt-khi-nao-den-benh-vien-chuyen-sau-khong-can-giay-chuyen-185250328103901294.htm