Al decidir presentar una reclamación de seguro para su esposa postrada en cama, la familia se sorprendió al descubrir que el agente de seguros había estado reteniendo los documentos durante 5 años y no los había presentado a la compañía.
El cliente fue llevado por su familia a realizarse un chequeo de salud, después de muchos años de sufrir un derrame cerebral y parálisis - Foto: BONG MAI
Al no recibir la compensación del seguro cuando su esposa quedó paralizada y postrada en cama, después de ser guiados por un especialista, la familia del cliente decidió realizar el procedimiento de reclamo del seguro para su esposa y se sorprendieron al descubrir que el agente de seguros había estado reteniendo los documentos durante 5 años y no los había presentado a la compañía.
Vale la pena mencionar que durante los 5 años que el cliente esté postrado en cama, su familia aún tendrá que pagar la prima de seguro normal.
Cuando se revisó el reclamo del seguro, la compañía de seguros se negó a reembolsar la prima que la familia del cliente había pagado durante los últimos 5 años.
El agente conserva los archivos durante 5 años y no los envía a la compañía de seguros.
Temprano en la mañana, abriéndose paso entre la multitud en el Hospital Nguyen Trai (Distrito 5, Ciudad Ho Chi Minh), el Sr. Hong sostenía una pila de registros médicos, su esposa era empujada por su nuera en una silla de ruedas a su lado, para solicitar el procedimiento para evaluar la tasa de discapacidad.
Al compartir con nosotros cuando su esposa entró a la habitación para ver al médico en busca de apoyo, el Sr. Hong dijo que su esposa sufrió un derrame cerebral hace 5 años. Hemiplejia izquierda, postrado en cama, pérdida de memoria, boca torcida, sin mencionar el alto nivel de azúcar en sangre.
En ese momento, la familia informó la enfermedad a un agente de seguros llamado Hoang Anh. Esta persona vino de visita y se llevó todos los registros médicos del cliente a casa. Tiempo después, el agente de seguros informó que el accidente del cliente no estaba cubierto por el seguro.
Después de muchos años de sufrimiento, con la orientación de expertos, el Sr. Hong decidió recientemente realizar los procedimientos necesarios para reclamar una indemnización para su esposa. En ese momento, el Sr. Hong se sorprendió al enterarse de que el agente había estado reteniendo los documentos durante 5 años sin entregarlos a la empresa.
Según datos recopilados por el periodista, en una conversación con el agente de seguros, el Sr. Hong cuestionó que cuando su esposa se enfermó por primera vez, él había recopilado sus registros médicos y se los había entregado, pero por qué el agente no los presentó a la compañía de seguros.
El agente explicó: «Porque lo envié, pero el suyo no incluía enfermedad crítica (...), así que no lo enviamos. Eso significa que solo incluía "Tranquilidad de por vida"». La conversación terminó porque el agente dijo que estaba fuera y que llamaría más tarde.
En otra conversación, él y su hija también preguntaron por qué no se enviaban los historiales médicos del cliente a la compañía. El agente dio varias razones, como las investigadas y las que se preguntaron anteriormente, porque el cliente no contrató el seguro médico secundario.
"Hay que ir y venir, pasar por un examen médico y todo tipo de trámites", dijo el agente de seguros, y luego afirmó: "Si yo pudiera, lo habría hecho. Es dinero de la compañía". El vendedor de seguros añadió: "¿Cuántos casos hay aquí?"
Los clientes tienen dificultades para reclamar el seguro
Según el vendedor de seguros, "mientras exista un riesgo y no se reciba dinero", él será responsable, y luego puso como ejemplo un caso en el que un cliente falleció y la familia recibió rápidamente la indemnización del seguro. "Vivimos juntos desde entonces", afirmó el vendedor de seguros, pidiendo al Sr. Hong y a su familia que confiaran en él.
El vendedor de seguros y su esposa son amigos, no tienen conocimientos y son poco profesionales. Tuve que aceptar lo que dijo, pero me sentí muy resentido. Estando enfermo y postrado en cama, no solo no recibí compensación, sino que además tenía que pagar las primas del seguro constantemente. ¡Cómo podía soportarlo! ¡Estaba tan enojado!, se indignó el Sr. Hong.
Después de muchos años de tratamiento, la suerte llegó a principios de 2024, cuando la esposa se recuperó gradualmente, con el rostro algo más despierto. Pero todavía estaba débil, tenía que usar silla de ruedas, usar pañales para orinar y a menudo se olvidaba de sus seres queridos.
Después de que el periódico Tuoi Tre informara sobre el incidente, Prudential Insurance Company emitió una carta de presentación para que el Sr. Hong llevara a su esposa a un examen médico. A fines de noviembre de 2024, 5 años después del incidente, el médico forense determinó que el cliente sufrió un daño físico del 82%, cumpliendo las condiciones para recibir beneficios por incapacidad total permanente.
En respuesta al periódico Tuoi Tre a mediados de diciembre de 2024, Prudential dijo que, basándose en los resultados del examen médico, la compañía acordó pagar al cliente un beneficio por incapacidad total permanente (100 millones de VND).
En una conversación reciente, el agente de seguros dijo que consideraba a la esposa del Sr. Hong como su "verdadera hermana", "tan cercana como la sangre".
Esta persona admitió: “Mi error fue no presentar el historial médico. Me equivoqué, acepto mi error”. El agente de seguros expresó su deseo de resolver el problema rápidamente y sin contratiempos para poder celebrar el Tet. Si la compañía eléctrica sigue llamando sin parar, será difícil hacer negocios.
Respecto a la queja de que el agente de seguros recibió documentos hace 5 años pero no los presentó a la compañía, afectando los derechos del cliente, en respuesta al diario Tuoi Tre , Prudential dijo: "La compañía ha recibido la queja, los departamentos profesionales se están coordinando para resolverla, con el lema de poner al cliente en el centro y en el espíritu de cumplir con las disposiciones de la ley".
El Sr. Hong realizó los trámites para reclamar los beneficios del seguro para su esposa, quien sufrió un derrame cerebral y quedó paralizada durante muchos años. - Foto: BONG MAI
La empresa es responsable cuando el agente comete un error.
De conformidad con el artículo 128 de la Ley de Negocios de Seguros de 2022, en caso de que un agente incumpla el contrato, causando daño a los derechos e intereses legítimos del cliente, la compañía de seguros aún debe ser responsable de cumplir con las obligaciones acordadas en el contrato de seguro concertado por el agente.
De acuerdo con el artículo 129, el agente es responsable de reembolsar a la compañía de seguros las cantidades que ésta haya compensado a los clientes debido a las infracciones del agente.
Parálisis de larga duración, la aseguradora exige más pruebas
Después de 5 años del incidente, Prudential acaba de decidir oficialmente pagar beneficios de seguro por 100 millones de VND a la esposa del Sr. Hong (HCMC).
Sin embargo, el cliente también solicitó a la compañía que devolviera 50 millones de VND en primas de seguro pagadas durante los últimos 5 años junto con los intereses acumulados en este pago porque el cliente sufrió un derrame cerebral desde mediados de 2019.
Respecto a este tema de reembolso, Prudential dijo que durante la discusión, el cliente y su familia manifestaron que el cliente había estado severamente paralizado (postrado en cama) desde 2019.
Pero hasta ahora, además de los resultados de la evaluación (con la decisión de pago antes mencionada), Prudential solo ha recibido un resumen del historial médico extraído el 7 de junio de 2019, que no describe el estado de la lesión del cliente al momento del alta hospitalaria: el nivel de parálisis o la tasa de discapacidad.
Por lo tanto, la compañía notificará sobre la revisión del expediente/solicitud después de que el cliente presente un historial médico más detallado del Hospital Thong Nhat en 2019. Asimismo, la compañía se esforzará por recopilar información más detallada sobre la lesión del cliente para una evaluación más exhaustiva y garantizar sus legítimos derechos, de acuerdo con los principios de pago de beneficios del seguro.
Con base en el resumen del historial médico (7 de junio de 2019) que recibió el reportero, en la sección de resumen del proceso de la enfermedad y desarrollos clínicos, el hospital indicó: Paciente femenino de 64 años, ingresada al hospital debido a hemiplejia repentina con dificultad para hablar, hemiplejia izquierda, boca torcida y fluctuaciones altas de azúcar en sangre.
Resumen de resultados de exámenes paraclínicos con valor diagnóstico: infarto de ventrículo derecho, oclusión de arteria cerebral anterior (derecha) segmento A2. Tratamiento: reexamen al acabarse la medicación, fisioterapia.
El agente quiere reembolsar las primas de su bolsillo
En una conversación reciente, la hija del cliente cuestionó si fue porque el agente le dijo a la compañía que su madre gozaba de buena salud que la compañía no le reembolsó la tarifa (50 millones de VND, pagados porque sufrió un derrame cerebral y quedó paralizada de un lado, sin incluir los intereses).
El hijo destacó que su madre estuvo paralizada durante varios años y tras un largo tratamiento "ahora está un poco mejor". El agente de seguros explicó que la razón por la cual la compañía no había reembolsado las primas de seguro pagadas durante los últimos 5 años se debía a los términos del contrato, no a sus palabras.
En diciembre de 2024, el agente de seguros expresó su deseo de recibir una compensación, lo que significa pagar 50 millones de VND de su propio bolsillo. Pero la familia del Sr. Hong no quería recibir dinero externo, sólo querían seguir la vía oficial, que es recibir dinero de la empresa.
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Fuente: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
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