Con regulaciones estrictas en el contrato de seguro, incluso si los clientes no están satisfechos con los resultados del acuerdo de indemnización, no tienen más opción que darse por vencidos y no quejarse más.
Muchas compañías de seguros se niegan a pagar indemnizaciones cuando los pacientes reciben tratamiento en centros médicos como hospitales - Foto: BONG MAI
Condiciones contractuales elaboradas por la compañía de seguros. Sólo cuando ocurre un riesgo y se niega la compensación los clientes buscarán información específica. Aunque no estoy convencido, tengo que aceptarlo.
Se le negó la indemnización del seguro cuando fue tratado en el Instituto de Medicina Tradicional
En declaraciones al periódico Tuoi Tre, la Sra. Nguyen Thi Thanh Thao (53 años, Ciudad Ho Chi Minh) dijo que en 2024 recibió tratamiento hospitalario en el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh y que Prudential le pagó 200.000 VND por día en honorarios hospitalarios, equivalentes a 2,8 millones de VND en total.
“Tras ser dada de alta del hospital, como mi salud no era estable, volví para un chequeo y el médico me admitió en el hospital para continuar el tratamiento”, dijo la Sra. Thao. El tiempo total para la siguiente vez también fue de 14 días, en el mismo lugar de tratamiento que la primera vez, sin embargo la compañía de seguros se negó a pagar.
La razón es que el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh no cumple la definición de hospital y, por lo tanto, no está cubierto por el seguro.
En respuesta al periódico Tuoi Tre sobre el incidente, Prudential explicó que en los términos del producto de seguro de salud que el cliente Thao firmó con la compañía, los hospitales no incluyen: Hospitales/Institutos Psiquiátricos, Hospitales/Institutos de Medicina Tradicional, Hospitales/Institutos de Lepra…”, independientemente de si estas instalaciones operan de forma independiente o están afiliadas a un hospital.
Por lo tanto, se entiende por “Hospital/Instituto de Medicina Tradicional” los hospitales/institutos/instalaciones/organizaciones que brindan exámenes y tratamientos médicos de acuerdo con la medicina tradicional y la medicina tradicional (por ejemplo, el Instituto de Medicina Tradicional Militar, el Hospital de Medicina Tradicional del Ministerio de Seguridad Pública, el Hospital Central de Medicina Tradicional, el Hospital Tue Tinh, el Instituto de Medicina Tradicional de la Ciudad de Ho Chi Minh, el Hospital de Medicina Tradicional Quang Ngai)… todos los cuales están excluidos del producto de seguro.
Respecto al motivo del primer pago, la empresa dijo que hubo un error, pero aún no recuperó el dinero del cliente.
De hecho, no sólo Prudential sino muchas otras compañías de seguros también excluyen los beneficios cuando los clientes reciben exámenes médicos y tratamiento en el Instituto de Medicina Tradicional.
Por ejemplo, el cliente Hoang Long (distrito de Phu Nhuan, ciudad de Ho Chi Minh), compró el seguro "Manulife - Mi amada familia", luego sufrió un derrame cerebral y quedó paralizado de un lado en 2023, perdiendo la capacidad de vivir.
Tras un período de reclamaciones, la compañía de seguros aceptó pagar una indemnización de 300 millones de dongs al Sr. Long.
Su póliza de seguro incluye prestaciones de asistencia sanitaria (incluida hospitalización). Sin embargo, la compañía de seguros se negó a compensar los costos relacionados con su tratamiento hospitalario en el Instituto de Medicina Tradicional (Departamento de Salud de Ciudad Ho Chi Minh).
Según documentos proporcionados por el Instituto de Medicina Tradicional, al Sr. Long se le diagnosticó una hemorragia intracraneal.
El método de tratamiento en el hospital es la medicina moderna (rehabilitación - fisioterapia, estabilización de la presión arterial, estabilización del azúcar en sangre...) combinada con la medicina tradicional (tonificación del Qi, promoción del Qi y de la circulación sanguínea, nutrición del yin del hígado y del riñón).
Según la investigación, la decisión de la compañía de seguros de rechazar el pago fue correcta con base en el contrato firmado. Sin embargo, los clientes aún tienen muchas preocupaciones respecto a esta regulación.
Nombre diferente, misma naturaleza que el hospital
Desde una perspectiva médica, respondiendo al periódico Tuoi Tre, el Sr. Nguyen Trong Khoa, subdirector del Departamento de Gestión de Exámenes y Tratamientos Médicos del Ministerio de Salud, dijo que la función del instituto es similar a la de un hospital cuando ambos están autorizados por el Ministerio de Salud para operar exámenes y tratamientos médicos en forma de hospital.
Por ejemplo, en Ciudad Ho Chi Minh, el Instituto de Cardiología de Ciudad Ho Chi Minh y el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh tienen licencia para funcionar como hospitales, con camas para tratar a los pacientes. El Instituto Pasteur de Ciudad Ho Chi Minh, que se centra en la investigación científica, la prevención y el control de enfermedades, no tiene camas de hospital.
“El nombre del instituto o centro médico es como se llame, pero no son institutos puramente de investigación. "Una vez que a un instituto se le concede una licencia de funcionamiento, es esencialmente como un hospital", explicó Khoa.
Ante el hecho de que la compañía de seguros de vida se negó a pagar a los clientes después de que fueron tratados como pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tradicional de Ciudad Ho Chi Minh porque según el contrato, la compañía solo pagaba los honorarios del hospital, el Sr. Khoa dijo que la compañía de seguros de vida no estaba en lo correcto, no entendía la naturaleza del problema y afectaba los derechos de los pacientes.
El profesor asociado Nguyen Hoai Nam, ex subdirector del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular de la Universidad de Medicina y Farmacia de Ciudad Ho Chi Minh, dijo que, según el sistema administrativo, solo hay hospitales y clínicas (generales y especializadas).
Generalmente un instituto autorizado es similar a un hospital, sólo que con un nombre diferente. También hay institutos que se centran únicamente en la investigación y no tienen funciones de tratamiento médico.
“Es necesario adecuar el nombre de los institutos con función de examen y tratamiento médico a hospitales para que quede más claro y no afecte los derechos de los pacientes. "Si es cierto que el instituto sólo tiene funciones de investigación y no realiza exámenes ni tratamientos médicos, entonces es correcto que la compañía de seguros se niegue a pagar al paciente", dijo el profesor asociado Hoai Nam.
Los clientes no reciben compensación por los beneficios del seguro de salud (productos complementarios) cuando son tratados en el Instituto de Medicina Tradicional - Foto: B.MAI
Evitar la especulación, pero no perjudicar los intereses de los clientes
Según fuentes de Tuoi Tre, recientemente se han producido numerosos casos de fraude de seguros relacionados con prestaciones de compensación por accidentes (quemaduras, fracturas, etc.), prestaciones de hospitalización (honorarios de hospital) y enfermedades graves.
En algunos casos, los clientes no declaran sus condiciones médicas antes de comprar un seguro o utilizan nombres falsos cuando visitan a un médico.
Una encuesta de la Asociación de Seguros muestra que en las compañías de seguros de vida, la tasa de solicitudes de seguros de salud que se detectan como fraudulentas y son rechazadas varía entre el 3 y el 8%.
Son casos en los que el cliente acepta los resultados sin quejarse. Además, entre el 0,5 y el 3% de los registros de pago de prestaciones muestran signos de sospecha pero carecen de pruebas claras.
Según los expertos de la Academia de Seguros y Gestión de Riesgos Financieros, es necesario prevenir la especulación.
Sin embargo, es necesario reconocer que las líneas de lucro no sólo se originan en los clientes sino que también cuentan con el apoyo de los agentes de seguros y del personal médico. Por lo tanto, las empresas necesitan controlar estrictamente los procesos internos y los equipos asociados.
Para brindarles a los clientes y agentes tranquilidad con el seguro
El experto Ha Vu Hien, quien solía ser subdirector general de una compañía de seguros de vida, comentó que el seguro de vida es una herramienta esencial para apoyar la seguridad social, ayudando a las personas y a las comunidades a superar las dificultades financieras cuando ocurren riesgos.
Por ejemplo, cuando una casa se incendia, un coche se estropea en un accidente o el sustentador de la familia tiene un problema de salud, el seguro juega un papel de compensación financiera, ayudando a la familia a estabilizar su vida y a la empresa a recuperar rápidamente la producción.
Además, el seguro también contribuye a crear capital de inversión, promoviendo su circulación en la economía.
Sin embargo, el Sr. Hien dijo que la industria de seguros en Vietnam aún no se ha desarrollado como se esperaba. Algunos profesionales que ejercen incorrectamente sus funciones han dañado la confianza de las personas, provocando que muchos vean los seguros como una industria "estafa".
Dijo que el elemento central del seguro es la confianza, y cuando ésta decae, no sólo sufren los ingresos y las ganancias del negocio, sino que también impacta negativamente en la calidad del servicio.
Actualmente, muchos clientes están molestos por la negativa irrazonable de algunas compañías de seguros a pagar. Esto no sólo genera inseguridad para los clientes sino que también afecta a quienes trabajan en la industria.
Según el Sr. Hien, para mejorar, los clientes deben tener cuidado al leer el contrato, entendiendo claramente sus derechos y obligaciones. Los agentes de seguros deben ofrecer un asesoramiento transparente y completo, mientras que las empresas deben garantizar la calidad del servicio y resolver las quejas de manera justa.
También propuso crear una asociación especializada en la protección de los derechos de los consumidores en el sector financiero y de seguros para tener una voz más fuerte y objetiva. Esta asociación debe operar de forma independiente para proteger los intereses de los clientes y fortalecer la confianza en la industria de seguros.
Además, el organismo gestor debe reforzar la supervisión de la resolución de quejas. Proponer imponer multas o suspender temporalmente las operaciones de las empresas que demoren o rechacen injustificadamente la compensación.
Al mismo tiempo, es necesario divulgar anualmente públicamente información relacionada con las quejas y la calidad del servicio de las compañías de seguros.
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