Al negarse a pagar el seguro debido a una "vieja enfermedad" ¿está la compañía de seguros cumpliendo las reglas?

El cliente tiene un contrato de ‘seguro de persona combinado’ con una gran compañía de seguros. Recientemente se sometió a una cirugía de vitrectomía, pero la compañía se negó a pagarla debido a una "vieja enfermedad".

Cirugía ocular para un paciente - Foto: eyemantra.in

Reflexionando sobre Tuoi Tre Online , Sr. QTĐ. Vinh Long dijo que en 2024 firmó un contrato para utilizar el servicio de "seguro humano" con una gran compañía de seguros, el seguro entrará en vigor del 1 de marzo de 2024 al 1 de marzo de 2025.

A principios de enero de 2025, fue al hospital y le diagnosticaron "desviación del ojo izquierdo", lo que requirió tratamiento con cirugía de vitrectomía, el tratamiento costó más de 20 millones de VND.

Después de la cirugía, envió una carta con documentos pidiendo a la compañía que pagara el dinero del seguro, pero la compañía se negó.

La razón que dieron fue que hace 10 años me operaron de cataratas, una enfermedad que se desarrolló antes de firmar el contrato del seguro. Esta nueva cirugía es una 'repetición del tratamiento anterior'. Estoy muy molesto porque el contrato del seguro no incluye estas condiciones. Contacté con la aseguradora para hablarlo de nuevo, pero insistieron en lo mismo, dijo.

Al principio, los asesores de la compañía no proporcionaron información completa ni explicaron con claridad qué casos no estaban cubiertos por el seguro para que los clientes lo supieran. Ahora bien, ¿qué debo hacer para garantizar mis derechos?, pregunta el Sr. D.

Según el abogado Tao Van Dung (Colegio de Abogados de Ciudad Ho Chi Minh), de acuerdo con la normativa, los contratos de seguro deben realizarse por escrito. La prueba de la celebración del contrato de seguro es el contrato, el certificado de seguro, la solicitud de seguro u otro formulario prescrito por la ley.   (Artículo 18 de la Ley de la Actividad de Seguros)   08/2022/QH15 de fecha 16 de junio de 2022).

Así pues, el certificado que la compañía de seguros ha facilitado al señor D. demuestra que entre usted y la compañía de seguros se ha celebrado un contrato.

Respecto de las responsabilidades y consecuencias legales por incumplir la obligación de proporcionar información:

- Al concluir un contrato de seguro, la compañía de seguros o la sucursal de una compañía extranjera de seguros distintos del seguro es responsable de proporcionar información completa y precisa relacionada con el contrato de seguro y de explicar los términos y condiciones del seguro al comprador del seguro.

El comprador del seguro es responsable de proporcionar a la compañía de seguros o a la sucursal de una compañía extranjera de seguros distintos del seguro de vida información completa y honesta relacionada con el objeto asegurado.

- En caso de que una empresa de seguros o una sucursal de una empresa extranjera de seguros distintos del seguro de vida incumpla intencionalmente su obligación de proporcionar información o Si el asegurado proporciona información falsa para celebrar un contrato de seguro, tiene derecho a cancelar el contrato de seguro y recibir el reembolso de la prima de seguro pagada.

Las empresas de seguros y las sucursales de empresas extranjeras de seguros distintos del seguro de vida deben indemnizar por los daños que sufra el comprador del seguro (si los hubiere) (artículo 22 de la Ley sobre la Actividad de Seguros). 08/2022/QH15 de fecha 16 de junio de 2022).

Según el Sr. D. Provided, el contrato firmado está registrado de acuerdo con los términos del seguro humano emitidos mediante la Decisión 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV del 9 de mayo de 2012. Sin embargo, el contrato no fue acompañado por esta decisión, por lo que este contrato carecía de disposiciones de contenido y ejecución en la forma.

Mientras tanto, en el aviso de no aceptación de la indemnización se indicaban las exclusiones no cubiertas por el seguro estipuladas en el artículo 8, cláusula 3, de la Decisión 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV del 9 de mayo de 2012.

Así, en el caso del señor D. se plantean dos situaciones:

- Si al firmar el contrato de seguro, la compañía le ha proporcionado información completa, le ha explicado las condiciones y exclusiones del seguro de acuerdo con la Decisión 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV del 9 de mayo de 2012 y usted se encuentra en el caso especificado en el Artículo 8, Cláusula 3 de la Decisión 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV del 9 de mayo de 2012 (exclusiones no cubiertas por el seguro), entonces no se le pagará el seguro.

- Si no le han proporcionado información completa, explicación de las condiciones y exclusiones del seguro en la Decisión 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV del 9 de mayo de 2012 o ha solicitado a la compañía que proporcione información por escrito, pero la compañía no ha respondido a su solicitud, entonces la compañía ha violado su obligación de proporcionar información.

El Sr. D. puede presentar una demanda civil ante un tribunal competente para solicitar la cancelación del contrato de seguro, solicitar la devolución de la prima de seguro pagada y la indemnización por daños y perjuicios.

Sanciones administrativas:  

La falta de proporcionar información completa y explicar las condiciones y exclusiones del seguro por parte de una empresa de seguros dará lugar a una sanción administrativa con una multa de hasta 100 millones de VND.

Medidas correctivas:

- Obligatoriedad de facilitar al comprador del seguro documentos durante la celebración de contratos de seguro que no hayan vencido en el momento del descubrimiento de la infracción.

- Obligar al comprador de seguros a explicar de forma clara y completa al comprador de seguros los beneficios del seguro, las cláusulas de exclusión de responsabilidad del seguro, los derechos y obligaciones del comprador de seguros de los contratos de seguro que no hayan expirado en el momento de detectar la infracción por la infracción (artículo 16 del Decreto 174/2024/ND-CP de fecha 30 de diciembre de 2024).

Fuente: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm