中国、病院での「保険詐欺」対策にメカニズムを追加

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最近、江蘇省の健康保険を使った診療を指定されている病院で、医師が当局に、病院が保険金をだまし取って利益を得る目的で診療記録を偽造していたと繰り返し報告し、15人が刑事訴追された。

この事件は世論を騒がせ、9月27日に中国国家健康保険局が上記の新しいガイドラインを発表した際の記者会見でも言及された。

違反した場合はポイントが減点され、罰則が科せられます。

中国共産党第18回全国代表大会以来、国の指導部は健康保険基金の監督管理を非常に重視し、この監督業務を遂行するための一連の重要な決定と基本ガイドラインを発行しました。

中国国家健康保険局、国家衛生健康委員会、国家食品医薬品局が火曜日に共同で発表した新しいガイドラインによると、

中国は9月27日から、健康保険サービスを提供する指定医療機関の職員や薬局経営者に対する監督を強化する。

運転免許証に使用されている国のポイントシステムと同様に、不正行為や違法行為を行ったことが判明した医療従事者にはポイントが減点される。軽微な違反の場合は 1 ～ 3 ポイントが減点され、重大な違反の場合は 10 ～ 12 ポイントが減点されます。

1年間で合計9ポイントが減点されると、違反者は1～6か月間の「健康保険料の支払い資格」の停止という罰則を受けることになり、医療サービス（応急処置および救急サービスを除く）の利用時に発生した費用の払い戻しを受けられなくなる。

1年間に合計12ポイント減点された場合は、「保険金支払資格」が取り消され、1年間または3年間（具体的なケースによって異なります）連続して再登録ができなくなります。

一つの医療機関で「健康保険の支払資格」が停止または取り消された場合、他の医療機関でも同様の措置が適用されます。ポイントが減点されると、その情報は全国システム全体で共有されます。

中国国家健康保険局の当局者は、近年の監督強化にもかかわらず、同国における健康保険基金の濫用は依然として深刻であると指摘した。

この新たな仕組みは、違反者に対する罰則を強化し、健康保険基金の濫用を効果的に制限することを目的としている。

中国は今年、関連規制に違反した疑いのある健康保険基金が22億元（約3億1383万ドル）以上発見されたことを受けて、この指導を発表した。

中国国家健康保険局は9月27日の記者会見で、今年、全省レベルの地域で健康保険プログラムへの参加指定医療機関500カ所以上に対して抜き打ち検査を実施したと明らかにした。

中国国家健康保険局のニャン・タン・フイ副局長は、111の医療機関が保険金詐欺を犯していたことが判明したと述べた。当局は今年1月から8月までに不正使用された資金136億6000万元（19億4000万ドル）を回収した。

中国当局は、国内の健康保険基金の監督と管理の現状は依然として非常に複雑であると述べている。最近、江蘇省無錫市の「虹橋病院保険金詐欺」事件が注目された。

9月27日の記者会見で、中国国家健康保険局のヤン・チンフイ副局長がこの病院について言及した。

中国中央テレビ（CCTV）によると、虹橋病院の周成剛放射線科医は、同病院が保険金をだまし取るためにCTスキャンを受けたことのない患者の医療記録を偽造したと報告した。

そのため、病院システムには、CTスキャンを受けたことがないのに画像に基づいて診断された人々の医療記録が多数存在していました。チュー氏はまた、前回のMRIスキャンから1分以内に磁気共鳴画像法（MRI）でスキャンされた症例を多数発見した。

これは不可能です。なぜなら、チュー医師によれば、機械が腰椎の MRI スキャンを完了するには通常少なくとも 10 ～ 15 分かかるからです。

Thepaper.cnによると、周成剛医師は過去6か月間、無錫市健康保険局に実名で繰り返し違反を報告していた。

同局は9月24日、保険金詐欺事件における虹橋病院の責任が基本的に確定したとする通知を出した。

病院の指定健康保険施設としての地位は取り消された。病院の法定代理人や院長を含む計15人が刑事訴追され、民間病院は現在閉鎖されている。

新しいガイドラインによると、より厳しい監督の対象となるのは主に2つのグループである。1つ目は、医療専門家、看護師、医療サービスを提供する技術スタッフ、医療費や医療保険の支払い審査を担当するスタッフなど、病院の関連スタッフである。

2番目は小売薬局の指定責任者、つまり医薬品営業許可書上の責任者です。

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出典: https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm

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