Споры по поводу нестраховой компенсации за лечение в Институте традиционной медицины

Благодаря строгим правилам в договоре страхования, даже если клиенты не удовлетворены результатами урегулирования компенсаций, у них нет иного выбора, кроме как сдаться и больше не жаловаться.

Многие страховые компании отказываются выплачивать компенсацию, когда пациенты проходят лечение в медицинских учреждениях, таких как больницы. Фото: BONG MAI

Условия договора, составленные страховой компанией. Только в случае возникновения риска и отказа в компенсации клиенты будут искать конкретную информацию. Хоть это и не убеждено, но придется принять.

Отказали в страховой компенсации при лечении в Институте традиционной медицины

В интервью газете Tuoi Tre г-жа Нгуен Тхи Тхань Тхао (53 года, Хошимин) рассказала, что в 2024 году она проходила стационарное лечение в Институте традиционной медицины города Хошимин и получала от Prudential 200 000 донгов в день в качестве платы за пребывание в больнице, что в общей сложности эквивалентно 2,8 млн донгов.

«После выписки из больницы, поскольку мое здоровье было нестабильным, я пошла на повторный осмотр, и врач направил меня в больницу для дальнейшего лечения», — сказала г-жа Тао. Общее время следующего лечения также составило 14 дней, лечение проводилось в том же месте, что и в первый раз, однако страховая компания отказалась платить.

Причина в том, что Институт традиционной медицины города Хошимин не соответствует определению больницы и, следовательно, не покрывается страховкой.

Отвечая газете Tuoi Tre на инцидент, компания Prudential пояснила, что в условиях продукта медицинского страхования, который клиент Тао подписал с компанией, к больницам не относятся: больницы/психиатрические институты, больницы/институты традиционной медицины, больницы/институты по лечению проказы…», независимо от того, работают ли эти учреждения независимо или связаны с больницей.

Таким образом, под «Больницей/Институтом традиционной медицины» понимаются больницы/институты/учреждения/организации, которые предоставляют медицинское обследование и лечение в соответствии с традиционной медициной и народной медициной (например, Военный институт традиционной медицины, Больница традиционной медицины Министерства общественной безопасности, Центральная больница традиционной медицины, Больница Туэтинь, Институт традиционной медицины города Хошимин, Больница традиционной медицины Куангнгай)… все они исключены из страхового продукта.

Что касается причины первого платежа, компания заявила, что произошла ошибка, но до сих пор не вернула деньги клиенту.

На самом деле не только Prudential, но и многие другие страховые компании также исключают льготы, когда клиенты проходят медицинское обследование и лечение в Институте традиционной медицины.

Например, клиент Хоанг Лонг (район Фу Нхуан, Хошимин), купивший страховку «Манулайф — Моя любимая семья», в 2023 году перенес инсульт и был парализован на одну сторону, потеряв способность жить.

После периода жалоб страховая компания согласилась выплатить г-ну Лонгу компенсацию в размере 300 миллионов донгов.

Его страховой полис включает в себя медицинские услуги (включая госпитализацию). Однако страховая компания отказалась возмещать расходы, связанные с его стационарным лечением в Институте традиционной медицины (Департамент здравоохранения г. Хошимин).

На основании документов, предоставленных Институтом традиционной медицины, у г-на Лонга диагностировано внутричерепное кровоизлияние.

Метод лечения в больнице – это современная медицина (реабилитация – физиотерапия, стабилизация артериального давления, стабилизация уровня сахара в крови...) в сочетании с традиционной медициной (тонизирование Ци, стимулирование Ци и циркуляции крови, питание Инь печени и почек).

По данным следствия, решение страховой компании об отказе в выплате было правильным, исходя из заключенного договора. Однако у клиентов по-прежнему много опасений относительно этого правила.

Другое название, та же сущность, что и у больницы

С медицинской точки зрения, отвечая газете Tuoi Tre, г-н Нгуен Тронг Хоа, заместитель директора Департамента медицинского обследования и управления лечением Министерства здравоохранения, сказал, что функция института аналогична функции больницы, когда оба имеют лицензию Министерства здравоохранения на проведение медицинского обследования и лечения в форме больницы.

Например, в городе Хошимин Институт сердца города Хошимин и Институт традиционной медицины города Хошимин имеют лицензию на работу в качестве больниц, в которых имеются койки для лечения пациентов. В Институте Пастера в Хошимине, который занимается научными исследованиями, профилактикой и контролем заболеваний, нет больничных коек.

«Название института или медицинского учреждения может быть любым, но они не являются чисто научно-исследовательскими институтами. «После того как институт получает лицензию на деятельность, он, по сути, становится похож на больницу», — пояснил г-н Хоа.

Столкнувшись с тем фактом, что компания по страхованию жизни отказалась платить клиентам после того, как они прошли стационарное лечение в Институте традиционной медицины города Хошимин, поскольку согласно контракту компания оплачивала только больничные сборы, г-н Хоа заявил, что компания по страхованию жизни поступила неправильно, не поняла сути проблемы и нарушила права пациентов.

Доцент Нгуен Хоай Нам — бывший заместитель заведующего кафедрой торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Университета медицины и фармации в Хошимине — сообщил, что согласно административной системе существуют только больницы и клиники (общие и специализированные).

Обычно лицензированный институт похож на больницу, только с другим названием. Существуют также институты, которые занимаются только научными исследованиями и не имеют лечебных функций.

«Необходимо переименовать учреждения, осуществляющие медицинское обследование и лечение, в больницы, чтобы сделать их более понятными и не ущемлять права пациентов. «Если верно, что институт выполняет только исследовательские функции и не проводит медицинское обследование и лечение, то страховая компания вправе отказаться платить за пациента», — заявил доцент Хоай Нам.

При лечении в Институте традиционной медицины клиентам не компенсируются льготы по медицинскому страхованию (дополнительные продукты). Фото: B.MAI

Предотвращайте наживу, но не наносите ущерба интересам клиентов

По данным источников Tuoi Tre, в последнее время участились случаи мошенничества со страховкой, связанной с выплатами компенсаций за несчастные случаи (ожоги, переломы и т. д.), пособиями по госпитализации (плата за пребывание в больнице) и критическими заболеваниями.

В некоторых случаях клиенты не сообщают о своих заболеваниях перед покупкой страховки или используют вымышленные имена при посещении врача.

Опрос, проведенный Ассоциацией страхования жизни, показывает, что в компаниях по страхованию жизни процент заявлений на получение страхового возмещения по медицинскому страхованию, которые признаются мошенническими и отклоняются, составляет от 3 до 8%.

Это те случаи, когда заказчик принимает результаты без жалоб. Кроме того, в 0,5–3% записей о выплате пособий имеются признаки подозрения, но отсутствуют четкие доказательства.

По мнению экспертов Академии страхования и управления финансовыми рисками, необходимо противодействовать спекуляции.

Однако необходимо признать, что спекулятивные очереди исходят не только от клиентов, но и пользуются поддержкой страховых агентов и медицинского персонала. Поэтому предприятиям необходимо строго контролировать внутренние процессы и партнерские команды.

Чтобы обеспечить клиентам и агентам спокойствие в вопросах страхования

Эксперт Ха Ву Хиен, который ранее занимал должность заместителя генерального директора компании по страхованию жизни, отметил, что страхование жизни является важнейшим инструментом поддержки социального обеспечения, помогающим отдельным лицам и сообществам преодолевать финансовые трудности при возникновении рисков.

Например, если сгорит дом, сломается машина в результате аварии или у кормильца возникнут проблемы со здоровьем, страхование играет определенную роль в финансовой компенсации, помогая семье стабилизировать жизнь, а бизнесу быстро восстановить производство.

Кроме того, страхование также способствует созданию инвестиционного капитала, стимулируя циркуляцию в экономике.

Однако г-н Хиен заявил, что страховая отрасль во Вьетнаме пока не развита так, как ожидалось. Некоторые сотрудники, ведущие себя нечестно, подорвали доверие людей, заставив многих рассматривать страхование как «мошенническую» отрасль.

По его словам, основным элементом страхования является доверие, и когда оно снижается, страдают не только доходы и прибыль бизнеса, но и качество обслуживания также ухудшается.

В настоящее время многие клиенты недовольны необоснованным отказом некоторых страховых компаний выплачивать страховые взносы. Это не только создает неуверенность у клиентов, но и влияет на тех, кто работает в этой отрасли.

По словам г-на Хиена, для улучшения ситуации клиентам необходимо внимательно читать договор, четко понимая свои права и обязанности. Страховые агенты должны предоставлять прозрачные и исчерпывающие консультации, в то время как предприятия должны гарантировать качество услуг и справедливо разрешать жалобы.

Он также предложил создать ассоциацию, специализирующуюся на защите прав потребителей в финансовом и страховом секторе, чтобы иметь более сильный и объективный голос. Эта ассоциация должна действовать независимо, чтобы защищать интересы клиентов и укреплять доверие к страховой отрасли.

Кроме того, управляющему органу необходимо усилить надзор за урегулированием жалоб. Предложить налагать штрафы или временно приостанавливать деятельность предприятий, которые необоснованно задерживают или отказываются от выплаты компенсации.

При этом необходимо ежегодно раскрывать публично информацию, связанную с жалобами и качеством обслуживания страховых компаний.

Источник: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm