Играет ли страховая компания по правилам, отказываясь выплачивать страховку из-за «возникновения старой болезни»?

У клиента заключен договор «комбинированного личного страхования» с крупной страховой компанией. Недавно ему сделали операцию по витрэктомии, но компания отказалась ее оплачивать из-за «старой болезни».

Операция на глазах у пациента - Фото: eyemantra.in

Размышляя над Tuoi Tre Online , г-н QTĐ. Винь Лонг сообщил, что в 2024 году он заключил договор на использование услуги «страхования человека» с крупной страховой компанией, страховка действует с 1 марта 2024 года по 1 марта 2025 года.

В начале января 2025 года он обратился в больницу, где ему поставили диагноз «отклонение левого глаза», требующее лечения методом витрэктомии; стоимость лечения составила более 20 миллионов донгов.

После операции он отправил компании письмо с документами и просьбой выплатить страховую сумму, но компания отказалась.

«Причиной, по их словам, было то, что 10 лет назад мне сделали операцию по удалению катаракты, которая была заболеванием, развившимся до подписания страхового договора. Эта новая операция является «повторением предыдущего лечения (?)». Я очень расстроен, потому что в страховом договоре эти условия не указаны. Я связался со страховой компанией, чтобы обсудить это еще раз, но они по-прежнему настаивали на том же», — сказал он.

«Сначала консультанты компании не предоставили полной информации и не объяснили четко, какие случаи не покрываются страховкой, чтобы клиенты знали. Что мне теперь делать, чтобы обеспечить свои права?», - задается вопросом г-н Д.

По словам адвоката Тао Ван Зунга (Коллегия адвокатов города Хошимин), согласно правилам, договоры страхования должны заключаться в письменной форме. Доказательством заключения договора страхования являются договор, страховое свидетельство, заявление о страховании или иная форма, установленная законом.   (Статья 18 Закона о страховом деле)   08/2022/QH15 от 16 июня 2022 г.).

Таким образом, справка, предоставленная страховой компанией г-ну Д., свидетельствует о том, что между вами и страховой компанией заключен договор.

Относительно ответственности и правовых последствий за нарушение обязанности по предоставлению информации:

- При заключении договора страхования страховая компания или филиал иностранной страховой компании, не связанной со страхованием жизни, несет ответственность за предоставление полной и достоверной информации, связанной с договором страхования, а также за разъяснение покупателю страховки условий страхования.

Покупатель страхового полиса несет ответственность за предоставление страховой компании или филиалу иностранной страховой компании, не связанной со страхованием жизни, полной и достоверной информации, касающейся застрахованного объекта.

- В случае, если страховая компания или филиал иностранной страховой компании, не связанной со страхованием жизни, намеренно не выполняет свои обязательства по предоставлению информации или В случае предоставления страхователем ложных сведений при заключении договора страхования страхователь имеет право расторгнуть договор страхования и получить возврат уплаченной страховой премии.

Страховые организации и филиалы иностранных страховых организаций, не связанных со страхованием жизни, обязаны возместить убытки, возникшие у страхователя (при наличии таковых) (статья 22 Закона о страховом деле). 08/2022/QH15 от 16 июня 2022 г.).

По словам г-на Д. Провидеда, подписанный договор зарегистрирован в соответствии с условиями страхования людей, изданными Решением 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV от 9 мая 2012 года. Однако к договору не было приложено данное решение, поэтому в этом договоре отсутствовали положения по содержанию и по форме о принудительном исполнении.

Между тем, в уведомлении об отказе в принятии компенсации были указаны исключения, не покрываемые страхованием, как указано в статье 8, пункте 3 Решения 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV от 9 мая 2012 года.

Таким образом, в случае г-на Д. возможны две ситуации:

- Если при заключении договора страхования компания предоставила полную информацию, разъяснила условия и исключения страхования согласно Решению 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV от 9 мая 2012 года и вы попадаете в случай, указанный в статье 8, пункте 3 Решения 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV от 9 мая 2012 года (исключения, не покрываемые страхованием), то страховка вам выплачена не будет.

- Если вам не предоставили полную информацию, разъяснения условий и исключений страхования в Решении 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV от 9 мая 2012 года или вы запросили у компании информацию в письменной форме, но компания не ответила на ваш запрос, то компания нарушила свое обязательство по предоставлению информации.

Г-н Д. может подать гражданский иск в компетентный суд с требованием о расторжении договора страхования, возврате уплаченной страховой премии и возмещении ущерба.

Административные санкции:  

Непредоставление страховой компанией полной информации и разъяснение условий и исключений страхования влечет за собой административное наказание в виде штрафа в размере до 100 миллионов донгов.

Меры по исправлению положения:

- Обязательное предоставление страхователю документов при заключении договоров страхования, срок действия которых не истек на момент обнаружения нарушения.

- Обязать страхователя четко и в полном объеме разъяснить страхователю страховые выплаты, положения об исключении ответственности за нарушение, права и обязанности страхователя по договорам страхования, срок действия которых не истек на момент обнаружения нарушения (статья 16 Постановления 174/2024/ND-CP от 30 декабря 2024 г.).

Источник: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm