En los últimos tiempos, el Seguro Social provincial (SI) ha coordinado con los departamentos, sucursales e instalaciones de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud (HI) pertinentes para implementar de manera efectiva muchas soluciones para administrar y controlar los gastos anuales del HI. Gracias a esto, Khanh Hoa ya no supera el gasto estimado en seguro de salud como antes.
Buen control del fondo de exámenes y tratamientos del seguro de salud
Desde 2021 hasta la actualidad, el Seguro Social provincial ha organizado la firma de contratos de seguro de salud con 34 centros de atención sanitaria, incluidos 20 centros médicos públicos y 14 centros médicos no públicos. El Seguro Social provincial insta y supervisa periódicamente la aplicación de soluciones para controlar y equilibrar eficazmente el fondo de seguro de enfermedad; Advertencia oportuna, control de la situación de utilización del fondo de seguro de salud cuando se producen fluctuaciones inusuales. Por ello, en los últimos años, Khanh Hoa ha controlado bien el fondo del seguro de salud y ya no supera la estimación de gastos asignada por el Gobierno. Según el informe del Seguro Social provincial, en 2021, el gasto en seguro de salud fue de más de 915,7 mil millones de VND. Equilibrando los ingresos y gastos del fondo de seguro de salud, toda la provincia tiene un saldo de fondo de seguro de salud de más de 312,171 mil millones de VND. En 2022, el gasto estimado para la cobertura del seguro de salud asignado por el Gobierno es de más de 1.149.38 billones de VND, de los cuales se ha gastado el 99,6% de la estimación.
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| El personal médico del Hospital General Yersin Nha Trang prepara medicamentos para dispensarlos a los pacientes cubiertos por el seguro médico. |
Sin embargo, a través del análisis de datos del sistema de información de evaluación del seguro de salud y de las inspecciones, el Seguro Social provincial encontró que en algunos centros médicos todavía hay solicitudes de pago de costos de tratamientos del seguro de salud que no están de acuerdo con las regulaciones. En concreto, algunos centros médicos propusieron el pago de servicios técnicos que no se ajustaban a la normativa del Ministerio de Salud; Muchos casos de encriptación de datos de seguros de salud no se ajustan a la normativa; Prescribir determinados medicamentos que no se ajusten a las instrucciones de uso contenidas en el expediente de registro de medicamentos autorizado por el Ministerio de Salud; Solicitud de pago duplicado… En particular, algunos problemas se repiten año tras año a pesar de las advertencias, recordatorios y negativas de la Agencia de Seguro Social durante el proceso de evaluación y liquidación de los gastos médicos del seguro de salud.
Implementar soluciones de forma sincronizada
El Sr. Le Hung Chinh, subdirector de Gestión y Operación del Seguro Social Provincial, dijo que hasta fines de junio, el pago total del seguro de salud propuesto para pago fue de más de 688,9 mil millones de VND, un aumento del 21,2% respecto al mismo período del año pasado. El gasto estimado para la cobertura del seguro de salud asignado por el Gobierno en 2023 es de más de 1.221,7 billones de VND, y hasta la fecha se ha gastado el 56% de la estimación. Por lo tanto, si no reforzamos ahora las soluciones para controlar el gasto en seguros de salud, la posibilidad de exceder la estimación del gasto en seguros de salud será muy alta, provocando que el fondo pierda su equilibrio. Para gestionar y utilizar eficazmente el fondo del seguro de salud y fortalecer el control de los gastos del seguro de salud en 2023, el Comité Popular Provincial ha ordenado a las unidades pertinentes como el Seguro Social Provincial, el Departamento de Salud, el Departamento de Finanzas, las instalaciones de seguro de salud... que implementen soluciones de manera sincrónica, asegurando que no se exceda el presupuesto asignado. En particular, el Departamento de Salud ordena a los centros de examen y tratamiento médico que envíen estrictamente los datos electrónicos al portal de recepción de datos del sistema de información de evaluación del seguro de salud inmediatamente después de finalizar un examen médico o de finalizar un período de tratamiento ambulatorio o hospitalario de acuerdo con las regulaciones. El Seguro Social provincial fortalece la aplicación de tecnologías de la información para analizar datos de seguros de salud en los establecimientos médicos de la provincia; Realizar inspecciones temáticas, advertir sobre contenidos no conformes y costos irrazonables; Negarse resueltamente a pagar tasas ilegales. La Agencia de Seguro Social continúa mejorando el papel de los tasadores en la implementación del control del gasto en seguros de salud en los centros de atención médica; Controlar periódicamente o de repente la estancia de los pacientes en los departamentos de tratamiento, negarse rotundamente a pagar los casos de ausencia del departamento o de la sala sin una razón válida...
Una de las razones que llevan al aumento de los costos de los exámenes y tratamientos médicos, lo que provoca un desequilibrio en el presupuesto de los seguros de salud para exámenes y tratamientos médicos, es el uso de algunos medicamentos y suministros médicos costosos que se usan muchas veces. Por tanto, el Seguro Social provincial coordina de forma proactiva con el Departamento de Salud para monitorear y supervisar la implementación de la adquisición y uso de medicamentos e insumos médicos para asegurar el suministro y uso de medicamentos de acuerdo con las regulaciones; Coordinar con los establecimientos de salud para encontrar soluciones que permitan limitar el uso de medicamentos de marca y de medicamentos con precios inusualmente altos; aumentar la tasa de uso de medicamentos de producción nacional. Al mismo tiempo, revisar los precios de medicamentos y suministros médicos para recomendar al Departamento de Salud que negocie con los proveedores de medicamentos, productos químicos y suministros médicos para reducir los precios después de la licitación de medicamentos en los casos en que el precio de la licitación ganadora sea más alto que el precio de licitación centralizada nacional.
El Fondo de Seguro de Salud se forma a partir de las contribuciones al seguro de salud de los participantes y otras fuentes legales de ingresos, que se utilizan para pagar el seguro de salud de los participantes y las actividades de acuerdo con las regulaciones. Por tanto, la gestión y el uso eficaces del fondo de seguro de salud contribuyen a proteger los derechos e intereses de los participantes del seguro de salud.
MAI HOANG
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