اللائحة الجديدة للتأمين الصحي تدخل حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023

ملخص اللوائح الجديدة الخاصة بالتأمين الصحي التي دخلت حيز التنفيذ بتاريخ 3 ديسمبر 2023 كما هو منصوص عليه في المرسوم 75/2023/ND-CP. الرجاء قراءة المقال أدناه.

تدخل اللوائح الجديدة للتأمين الصحي حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023.

لائحة جديدة لحقوق ومسؤوليات المنشآت الطبية في تنفيذ عقود التأمين الصحي

يتم تعديل حقوق ومسؤوليات مرافق الفحص والعلاج الطبي (KCB) في تنفيذ عقد التأمين الصحي المنصوص عليه في المادة 21 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

(1) حقوق المرافق الطبية:

- ممارسة الحقوق المنصوص عليها في المادة 42 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 وأحكام قانون الفحص الطبي والعلاج؛

- توفير المعلومات في الوقت المناسب عندما يكتشف نظام معلومات تقييم التأمين الصحي زيادة في تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي أعلى من متوسط ​​تكلفة مرافق الفحص الطبي والعلاج من نفس الفئة ونفس المستوى ونفس التخصص لمراجعتها والتحقق منها وتنفيذ حلول التعديل المناسبة على الفور.

(2) مسئوليات المنشآت الطبية:

- القيام بالمهام المنصوص عليها في المادة 43 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008 والمهام المنصوص عليها بالقانون في مجال الفحص الطبي والعلاج؛

- الالتزام بأحكام قانون الفحص والعلاج الطبي والتعليمات المهنية لوزارة الصحة والأحكام القانونية ذات الصلة بالشراء والمناقصات لضمان توفير الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية والخدمات الفنية الطبية بالجودة والكفاءة والاقتصاد؛

- إرسال البيانات إلكترونياً لخدمة إدارة التغطية التأمينية الصحية فور انتهاء الكشف الطبي أو انتهاء العلاج الخارجي أو انتهاء العلاج الداخلي للمريض وفقاً للوائح التي يصدرها وزير الصحة؛

- إرسال البيانات الإلكترونية الخاصة بتكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لطلبات الدفع في موعد أقصاه 07 أيام عمل من تاريخ انتهاء الفحص الطبي والعلاج للمريض وفقاً للوائح التي يصدرها وزير الصحة.

- إنشاء منظومة البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات، وتحديث واستكمال منظومة برامج إدارة المستشفيات لتتوافق مع الأنظمة القانونية الخاصة بمعايير إدخال البيانات، ومعايير إخراج البيانات، واستخراج البيانات ونقلها إلكترونياً، والتحول الرقمي والمعاملات الإلكترونية في المجال الطبي؛

- مراجعة وإصدار الإجراءات والتعليمات المهنية في علاج التأمين الصحي، والإجراءات الكفيلة بمنع الاستغلال والاستغلال المالي لأموال التأمين الصحي وفقاً للصلاحيات المخولة لها؛ تنظيم التفتيش والمراجعة لتنفيذ دفع تكاليف التأمين الصحي وفقا لأحكام القانون؛ الكشف بشكل استباقي عن زيادة تكاليف التأمين الصحي في المنشأة ومراجعتها والتحقق منها وفقًا لتوصيات وتحذيرات هيئة التأمينات الاجتماعية وإجراء التعديلات المناسبة.

تعديل مبدأ دفع تكاليف الكشف الطبي والعلاج للتأمين الصحي حسب أسعار الخدمات

يتم تعديل القواعد الجديدة المتعلقة بمبادئ دفع تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي وفقًا لأسعار الخدمات الواردة في الفقرة 3 من المادة 24 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

- يتم دفع تكاليف خدمات الفحص الطبي وتكاليف أيام الإقامة في المستشفى وتكاليف الخدمات الفنية والاختبارات المستخدمة للمرضى في نطاق مزايا ومستويات مزايا المشاركين في التأمين الصحي وفقًا للكمية الفعلية المستخدمة للمرضى والسعر وفقًا للأنظمة السارية؛

- يتم دفع قيمة الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية غير المشمولة في سعر خدمات التأمين الصحي أو المستخدمة في الخدمات الفنية التي لم يصدر عنها سعر خدمات التأمين الصحي واستخدمت للمرضى ضمن نطاق المنافع ومستوى منافع المشتركين في التأمين الصحي وفقاً للكمية الفعلية المستخدمة وسعر الشراء وفقاً لأحكام قانون المناقصات؛

- يتم دفع تكاليف الدم ومشتقاته حسب تعليمات وزير الصحة.

ضوابط جديدة للتخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي

يتم تعديل الأحكام المتعلقة بالتخطيط المالي وتسوية صندوق التأمين الصحي في المادة 36 من المرسوم 146/2018/ND-CP على النحو التالي:

(أ) تقوم هيئة الضمان الاجتماعي في فيتنام سنويًا بإعداد خطة مالية لإيرادات ونفقات صندوق التأمين الصحي؛ تكلفة إدارة صندوق التأمين الصحي واستثمار الفائض المؤقت في صندوق التأمين الصحي. وتتولى وزارة المالية رئاسة وتنسيق مع وزارة الصحة لمراجعة وإعداد الخطة المالية لرفعها إلى رئيس مجلس الوزراء.

(ثانياً) إعداد وتخصيص الميزانية اللازمة لنفقات الفحص والعلاج التأميني الصحي وإخطار الجهة المختصة بالمبلغ التقديري لنفقات الفحص والعلاج التأميني الصحي:

- تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام بإعداد ميزانية نفقات التأمين الصحي للسنة التالية (بما في ذلك ميزانية وزارة الدفاع الوطني للضمان الاجتماعي والضمان الاجتماعي للضمان العام الشعبي) وإرسالها إلى وزارة المالية قبل 30 أغسطس من كل عام. تتولى وزارة المالية رئاسة وتنسيق الجهود مع وزارة الصحة لإعداد تقديرات الإنفاق على التأمين الصحي من الإيرادات التقديرية وصندوق الاحتياطي للضمان الاجتماعي في فيتنام وتقديمها إلى رئيس الوزراء؛

- بناءً على الميزانية المخصصة من قبل رئيس الوزراء، تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام بتخصيص ميزانية نفقات التأمين الصحي لوزارة الدفاع الوطني والضمان الاجتماعي للضمان الاجتماعي للضمان الاجتماعي للضمان العام الشعبي والضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية في حدود 90٪ من ميزانية إيرادات التأمين الصحي الوطني؛

- بناءً على طلب منشأة الفحص والعلاج، تقوم التأمينات الاجتماعية للمحافظات والمدن التي تديرها السلطة المركزية بإخطار منشأة الفحص والعلاج بالمبلغ التقديري لنفقات الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي (لا ينطبق كأساس للدفع المسبق ودفع وتسوية تكاليف الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي لمنشأة الفحص والعلاج في حالة تجاوز المبلغ التقديري للنفقات). في حال وجود تقديرات لنفقات المنشأة الطبية خلال العام تزيد أو تنقص عن المبلغ المعلن، يجب على المنشأة إرسال وثيقة مكتوبة إلى التأمينات الاجتماعية للمحافظة أو المدينة المركزية قبل 15 أكتوبر من كل عام للتجميع والتعديل في حدود الميزانية المخصصة للتأمينات الاجتماعية للمحافظة أو المدينة المركزية؛

- في حالة زيادة أو نقصان إجمالي تقديرات نفقات التأمين الصحي للمرافق الصحية، وتقديرات نفقات التأمين الصحي الفعلية لوزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للضمان الاجتماعي للشعب في العام مقارنة بالتقدير المخصص من قبل التأمين الاجتماعي في فيتنام والتأمين الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للضمان الاجتماعي للشعب تلخيصها وإرسالها إلى التأمين الاجتماعي في فيتنام قبل 30 أكتوبر من كل عام للنظر فيها وتعديلها بين المقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية ووزارة الدفاع الوطني للتأمينات الاجتماعية والتأمين الاجتماعي للضمان الاجتماعي للشعب.

تقوم هيئة الضمان الاجتماعي في فيتنام بتلخيص ودراسة تعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي بين الضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، والضمان الاجتماعي لوزارة الدفاع الوطني، والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي ضمن الميزانية التقديرية التي يخصصها رئيس الوزراء قبل 15 نوفمبر من كل عام لتكون بمثابة أساس لتعديل تقديرات نفقات التأمين الصحي لمرافق الرعاية الصحية.

(ثالثا) استكمال نفقات الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لمرافق الفحص الطبي والعلاج في حالة تجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج الفعلية للتأمين الصحي في سنة مرفق الفحص الطبي والعلاج بعد تقييمها من قبل هيئة التأمين الاجتماعي النفقات المتوقعة (بما في ذلك العدد المبلغ عنه في بداية العام والعدد المعدل خلال العام) وتجاوز نفقات الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي المقدرة المخصصة من قبل التأمين الاجتماعي في فيتنام ليتم تنفيذها على النحو التالي:

- تتولى هيئة التأمينات الاجتماعية للمحافظات والمدن المركزية رئاسة وتنسيق وزارة الصحة ومراكز الفحص والعلاج الطبي لمراجعة وتحديد تكلفة الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي التي تزيد عن المبلغ المتوقع دفعه واستكمال ميزانية مراكز الفحص والعلاج الطبي.

- في حالة عدم كفاية الميزانية المخصصة من قبل الضمان الاجتماعي في فيتنام لتكملة ميزانية مرافق الفحص والعلاج الطبي، فإن الضمان الاجتماعي للمقاطعات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، والضمان الاجتماعي لوزارة الدفاع الوطني، والضمان الاجتماعي للأمن العام الشعبي، سوف يجمعها ويرسلها إلى الضمان الاجتماعي في فيتنام للنظر فيها وتكملة ميزانية الفحص والعلاج الطبي للتأمين الصحي.

(iv) في حالة تجاوز إجمالي مدفوعات التأمين الصحي الفعلية في العام التقدير الذي حدده رئيس الوزراء، تقوم مؤسسة الضمان الاجتماعي في فيتنام باستكمال صندوق مدفوعات التأمين الصحي لدفع تكاليف مرافق التأمين الصحي من صندوق الاحتياطي وإعداد تقرير لإرساله إلى مجلس إدارة الضمان الاجتماعي ووزارة المالية ووزارة الصحة ورئيس الوزراء.

في حالة عدم كفاية احتياطي التأمين الصحي لتكملة تكاليف الفحص الطبي والعلاج للمحافظات والمدن التي تديرها الحكومة المركزية، يجب على وزارة التأمينات الاجتماعية للدفاع الوطني، والتأمينات الاجتماعية للضمان الاجتماعي الشعبي، والهيئات التنفيذية الالتزام بأحكام الفقرة 3، المادة 35 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(v) يتم سداد الدفعة المقدمة ودفع وتسوية تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لمراكز الفحص الطبي والعلاج بشكل ربع سنوي وفقاً لأحكام البندين 1 و2 من المادة 32 من قانون التأمين الصحي لسنة 2008.

(السادس) كل عام، قبل الأول من أكتوبر، تكون هيئة الضمان الاجتماعي في فيتنام مسؤولة عن تجميع وإعداد تقرير عن تسوية صندوق التأمين الصحي للسنة السابقة وفقًا لأحكام المادة 32 من قانون التأمين الصحي لعام 2008.

تعديل اللوائح الخاصة بالمسؤوليات لتوجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP

البند 10، المادة 1 من المرسوم 75/2023/ND-CP يعدل أحكام عدد من بنود المادة 42 من المرسوم 146/2018/ND-CP الذي ينظم مسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP.

وعليه فإن اللوائح الخاصة بمسؤولية توجيه تنفيذ المرسوم 146/2018/ND-CP بعد التعديل هي كما يلي:

(أ) تتولى وزارة الصحة ما يلي:

- إرشادات بشأن تنفيذ المواد والأحكام المنصوص عليها في المرسوم 146/2018/ND-CP؛

- رئاسة والتنسيق مع الوزارات والهيئات المعنية لمراقبة تنفيذ السياسات والقوانين الخاصة بالتأمين الصحي؛

- إرشادات بشأن تقييم شروط توقيع عقود الفحص الطبي الأولي والعلاج لمرافق التأمين الصحي؛

- إصدار مجموعة من الرموز للاستخدام المشترك على مستوى الدولة، بما في ذلك: الخدمات الفنية الطبية، الطب الحديث، الطب التقليدي، المستلزمات والمعدات الطبية، الدم ومنتجات الدم، أمراض الطب التقليدي، رموز تشخيص الأمراض حسب التصنيف الدولي (ICD)، رموز المرافق الطبية والرموز التي تلبي متطلبات الإدارة؛

- توجيه المؤسسات الطبية لزيادة استخدام تكنولوجيا المعلومات في الفحص والعلاج الطبي؛ التحديث في الوقت المناسب والدقيق والكامل للمعلومات المتعلقة بعلاج التأمين الصحي ونقل البيانات إلى نظام استقبال بيانات علاج التأمين الصحي التابع لوزارة الصحة ونظام معلومات التقييم التابع للضمان الاجتماعي في فيتنام لخدمة إدارة التأمين الصحي وتقييم ودفع تكاليف علاج التأمين الصحي؛

- القواعد الخاصة بتطبيق تكنولوجيا المعلومات في فحص وعلاج التأمين الصحي؛

- لائحة وتعليمات تنفيذ ربط البيانات بنتائج الفحوصات والتصوير التشخيصي والفحص الوظيفي ومعلومات الفحص الطبي للمرضى المشتركين في التأمين الصحي (معدلة)

- رئاسة والتنسيق مع وزارة المالية والضمان الاجتماعي في فيتنام لإعداد تقرير للحكومة لتقديمه إلى الجمعية الوطنية بشأن تنفيذ سياسات وأنظمة التأمين الصحي، بما في ذلك إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي على أساس دوري أو سنوي.

- توجيه المرافق الطبية ووحدات الشراء المركزية إلى تطبيق الأنظمة المتعلقة بالشراء والمناقصات بشكل صارم لضمان توريد الأدوية والمواد الكيميائية والمستلزمات الطبية في الوقت المناسب ضمن نطاق مزايا المشتركين في التأمين الصحي، وتحسين ممارسات الادخار، ومكافحة الهدر. توجيه مرافق الفحص والعلاج الطبي للالتزام باللوائح القانونية الخاصة بالفحص والعلاج الطبي والتعليمات المهنية لوزارة الصحة؛ الضوابط القانونية المتعلقة بتقديم الخدمات التقنية الطبية لضمان الجودة والكفاءة والتوفير. مراجعة وتحديث قوائم وشروط ونطاقات وأسعار صرف الأدوية والمستلزمات والخدمات الفنية والسلع ضمن نطاق صرف صندوق التأمين الصحي وفقاً للمتطلبات العملية لضمان الإدارة الفعالة واستخدام الصندوق (إضافات جديدة)

(ب) تتولى وزارة المالية ما يلي:

- موازنة وترتيب الموازنة المركزية لدعم المحليات التي لم تتمكن من موازنة موازناتها بما يضمن توفير الموارد اللازمة لتنفيذ سياسات التأمين الصحي وفقاً لأحكام قانون الموازنة العامة للدولة؛

- تقديم تقرير إلى الحكومة عن إدارة واستخدام صندوق التأمين الصحي دوريا كل سنة أو فجأة بناء على طلب الحكومة؛

- إعداد تقرير سنوي عن إدارة واستخدامات صندوق التأمين الصحي وإرساله إلى وزارة الصحة لدراسته وفقاً للأنظمة؛

(ج) تتولى وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام توجيه تنفيذ التأمين الصحي للجهات الخاضعة لإدارة وزارة الدفاع الوطني ووزارة الأمن العام على النحو المنصوص عليه في الفقرة 1 من المادة 1؛ الفقرتان 13 و15 من المادة 3؛ البند 3، المادة 4 والمادة 6 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(د) تتولى وزارة العمل والمعاقين والشؤون الاجتماعية ما يلي:

- بحث وتطوير معايير لتحديد الأسر العاملة في الزراعة والغابات وصيد الأسماك وإنتاج الملح ذات المستوى المعيشي المتوسط ​​المناسب للحالة الاجتماعية والاقتصادية لكل فترة، ورفعها إلى رئيس مجلس الوزراء لإصدارها؛

- تعليمات إعداد قائمة بالمواضيع المحددة في البنود 3، 5، النقطة أ، البنود 9، 11، 12، 16 و17، المادة 3، البنود 1، 2 و4، المادة 4 من المرسوم 146/2018/ND-CP.

(د) الضمان الاجتماعي في فيتنام:

- توجيه أجهزة التأمينات الاجتماعية بكافة مستوياتها بالتعاقد مع المنشآت الطبية المؤهلة وفقاً لأحكام هذا المرسوم؛

- توجيه أجهزة التأمين الاجتماعي في المحافظات والمدن بالتنسيق مع وزارة الصحة ووزارة المالية ومؤسسات التأمين الصحي في المنطقة والمناطق المجاورة والجهات ذات الصلة لحل المشاكل التي تنشأ في حدود اختصاصها أو التوصية للجهات المختصة بالنظر فيها ومعالجتها على وجه السرعة؛

- توجيه التأمينات الاجتماعية على كافة المستويات لتوفير النماذج والتعليمات للجان الشعبية على مستوى البلديات في إعداد قوائم وإدارة قوائم المشتركين في التأمين الصحي حسب الأسرة؛

- استكمال منظومة تكنولوجيا المعلومات لتلبية متطلبات استقبال وتقييم والاستجابة السريعة للمنشآت الطبية بشأن بيانات الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي؛ ضمان دقة وأمان وسرية المعلومات وحقوق الأطراف ذات الصلة؛ المراجعة الاستباقية والكشف عن وإرسال المعلومات التحذيرية على الفور إلى مرافق الرعاية الطبية للتأمين الصحي بشأن تكاليف الرعاية الطبية للتأمين الصحي التي تكون أعلى من متوسط ​​تكاليف مرافق الرعاية الطبية للتأمين الصحي من نفس الفئة ونفس المستوى ونفس التخصص (منقح)؛

- إعداد التقارير بشكل دوري أو سنوي أو مفاجئ بناء على طلب أجهزة إدارة الدولة حول تنفيذ أنظمة وسياسات التأمين الصحي؛ وضعية إيرادات ونفقات وإدارة واستخدامات صندوق التأمين الصحي وإرسالها إلى وزارة الصحة ووزارة المالية لتحليلها وفقا لأحكام هذا المرسوم؛

- تضمن اللوائح الخاصة بسلطة توقيع عقود التأمين الصحي بين هيئات التأمين الاجتماعي ومرافق الرعاية الصحية الامتثال لوظائف ومهام وصلاحيات والبنية التنظيمية للضمان الاجتماعي في فيتنام؛

- يجب على مؤسسة التأمينات الاجتماعية إصدار بطاقات التأمين الصحي الإلكترونية للمشتركين في التأمين الصحي في موعد أقصاه 1 يناير 2020.

(هـ) تتولى اللجان الشعبية في المحافظات والمدن المركزية تقديم طلبات إلى المجالس الشعبية على نفس المستوى لضمان تمويل اشتراكات التأمين الصحي للرعايا الذين تدفع أو تدعم موازنة الدولة اشتراكات التأمين الصحي لهم وفقاً للأنظمة السارية.

فيما يلي أهم اللوائح الجديدة المتعلقة بالتأمين الصحي والتي سيدخل حيز التنفيذ اعتبارًا من 3 ديسمبر 2023. انظر اللوائح الأكثر تفصيلاً في المرسوم 75/2023/ND-CP.

مصدر: https://baoquocte.vn/quy-dinh-moi-ve-bhyt-co-hieu-luc-tu-ngay-03122023-251858.html