M. Dinh avait mal à la gorge et s'est rendu dans une clinique générale (inscrite à l'assurance maladie). Dinh s'est vu prescrire une endoscopie par le médecin et a dû payer des frais de 220 000 VND.
M. Dinh a demandé : « Je suis affilié à une assurance maladie depuis plus de 5 ans et j'ai droit à une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux. Puis-je savoir si la clinique me facture les services d'endoscopie comme indiqué ci-dessus ? Est-ce exact ? »
Les établissements privés d’examen et de traitement médicaux ont le droit de décider du prix des services d’examen et de traitement médicaux (Illustration : Truong Thinh).
La Sécurité sociale du Vietnam a déclaré que conformément aux dispositions de la loi sur l'examen et le traitement médicaux, les établissements privés d'examen et de traitement médicaux ont le droit de décider et doivent déclarer les prix et afficher publiquement les prix des services d'examen et de traitement médicaux. Les patients participant à l'assurance maladie sont tenus de payer les frais d'examen et de traitement médicaux au-delà des prestations et des niveaux de prestations prescrits par la loi sur l'assurance maladie.
Ainsi, dans le cas de M. Dinh, qui a droit à 100 % du coût de l'examen et du traitement de l'assurance maladie lorsqu'il se rend dans une clinique privée pour un examen et un traitement, et qui a entièrement accompli les procédures d'examen et de traitement de l'assurance maladie (présentation de la carte d'assurance maladie et d'une pièce d'identité avec photo), la caisse d'assurance maladie paiera entièrement le coût de l'examen et du traitement de l'assurance maladie dans le cadre des prestations d'assurance maladie.
Toutefois, les patients doivent payer les frais hors du champ d'application des prestations d'assurance maladie (le cas échéant) et la différence entre le prix des services d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie payés par la caisse d'assurance maladie et le prix des services d'examen et de traitement médicaux déclarés par les établissements d'examen et de traitement médicaux privés.
L'agence d'assurance a également noté que le droit au paiement à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux pour les participants à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives est conditionnel.
En plus de certains groupes participant à l'assurance maladie payée par le budget de l'État, le soutien contributif donne droit à une assurance maladie couvrant 95% à 100% des frais d'examen et de traitement médicaux, les autres groupes ne sont couverts que par une assurance maladie couvrant 80% des frais d'examen et de traitement médicaux.
Ces groupes ont néanmoins toujours la possibilité de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux par l'assurance maladie lorsqu'ils remplissent 2 conditions.
Premièrement, la personne doit avoir participé à une assurance maladie pendant au moins 5 années consécutives (à partir du moment où la personne participe à une assurance maladie jusqu'au moment de l'examen médical et du traitement).
Deuxièmement, le montant de la quote-part pour les frais d’examen et de traitement médicaux au cours de l’année est supérieur à 6 mois de salaire de base (calculé à partir du moment de la participation à l’assurance maladie pendant 5 années consécutives).
C'est-à-dire qu'au cours de l'année, à partir du moment où le montant de la quote-part pour les frais d'examen et de traitement médicaux d'une personne participant à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives est supérieur à 6 mois de salaire de base (10,8 millions de VND), la caisse d'assurance maladie paiera 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux jusqu'à la fin de l'année.
Source : https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm
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