Comment seront gérés les 7 000 milliards de VND d’assurance maladie non réglés pour les hôpitaux ?

L'assurance sociale récupère les frais hospitaliers non réglés en raison du dépassement du coût total des examens et des traitements de l'assurance maladie. La partie qui est dans le budget sera payée, et le reste sera consulté auprès de l'autorité compétente.

Le 17 novembre, la Sécurité sociale du Vietnam a déclaré qu'elle demandait aux secteurs verticaux locaux de revoir le budget excédentaire consacré aux examens et traitements médicaux de l'assurance maladie (HI) en 2019, 2020 et 2022 afin de payer les hôpitaux conformément aux nouvelles réglementations du décret 75. Rien qu'en 2021, plus de 4 300 milliards de VND de dépassement du paiement total ont été résolus.

Il y a un jour, les établissements médicaux ont signalé simultanément qu'ils n'avaient pas encore réglé leurs primes d'assurance maladie dépassant le montant total, ce qui a entraîné un manque d'argent pour acheter des fournitures et un retard de paiement du contrat, affectant le travail d'examen et de traitement médical. Les statistiques préliminaires des agences d'assurance sociale de 63 provinces et villes montrent que le montant total des sommes non réglées s'élève à plus de 7 000 milliards de VND. Cet élément comprend les coûts liés aux prix des services médicaux, aux coûts des médicaments, des produits chimiques, des fournitures médicales, du sang, des produits sanguins (non inclus dans les prix des services) utilisés pour les patients.

La situation est née en 2019, lorsque l'Assurance Sociale a réglé le coût des examens et des traitements d'assurance maladie avec les hôpitaux selon la méthode de paiement total en vertu du décret 146 publié en 2018. Plus précisément, chaque trimestre, l'Assurance Sociale évaluait et réglait temporairement pour les hôpitaux déterminés par la quantité, le prix des services médicaux et les coûts des médicaments, des produits chimiques, des fournitures médicales, du sang et des produits sanguins utilisés pour les patients.

Mais lors du calcul de l'année, l'Assurance Sociale se base sur le paiement total (déterminé sur la base du paiement total de l'année précédente). Cela rend la tâche difficile aux hôpitaux car, en réalité, le coût total des examens et des traitements médicaux chaque année est toujours plus élevé que celui de l’année précédente. Le paiement total des examens et traitements de l'assurance maladie, conformément à la réglementation, est bien inférieur au coût réel que les établissements ont appliqué aux patients. Par conséquent, les frais dépassant le montant total du paiement ne seront pas pris en charge par la Caisse d'assurance maladie.

À l'intérieur du service des urgences A9, hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : Ngoc Thanh — À l'intérieur du service des urgences A9, hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : *Ngoc Thanh*

Le décret 75 publié en octobre 2023 modifiant et complétant le décret 146 a supprimé la réglementation sur le paiement total des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie, rendant le paiement basé sur les coûts réels. Les hôpitaux sont informés du montant estimé des frais d’examen et de traitement de l’assurance maladie, qui sert de base à la planification de l’utilisation des fonds au cours de l’année. Ce décret entre en vigueur à compter du 3 décembre, mais le contenu supprimant la réglementation sur le montant total du paiement est appliqué rétroactivement, à compter du 1er janvier 2019.

« La plupart des coûts liés au mécanisme et aux politiques liés au montant total de 2019 à 2022 seront résolus », a déclaré un représentant de la Sécurité sociale du Vietnam.

Ainsi, parmi les milliers de milliards de VND qui n'ont pas été réglés, tout montant inclus dans l'estimation sera payé par le Fonds d'assurance maladie conformément à la nouvelle réglementation. Pour les montants excédentaires qui ne sont pas inclus dans le budget, l'autorité compétente sera saisie pour demander une approbation. Le paiement sera effectué à partir de début décembre, date d'entrée en vigueur du décret.

La sécurité sociale vietnamienne estime que le fonds d’assurance maladie est limité. L’abolition de la réglementation sur le paiement intégral des frais d’examen et de traitement médicaux de l’assurance maladie créera de nombreux nouveaux défis dans le contrôle de l’augmentation des coûts et la prévention des abus du fonds.

Hong Chieu

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