Dans quels cas les frais d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie sont-ils directement pris en charge ?

Résumé des cas où les frais d'examen et de traitement médicaux sont directement pris en charge par l'assurance maladie.

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Cas où les frais d'examen et de traitement médicaux sont directement pris en charge par l'assurance maladie. (Source : SKDS)

1. Cas où les frais d'examen médical et de traitement de l'assurance maladie sont directement payés

Conformément à la clause 2 de l'article 31 de la loi sur l'assurance maladie de 2008 (modifiée en 2014) et à la clause 1 de l'article 4 de la circulaire 09/2019/TT-BYT, les titulaires de la carte d'assurance maladie ont droit au paiement direct des frais d'examen et de traitement médicaux dans les cas suivants :

- Dans les établissements d’examen et de traitement médicaux sans contrat d’examen et de traitement médical d’assurance maladie ;

- Examen et traitement médicaux non conformes à la réglementation relative aux procédures d'examen et de traitement médicaux dans le cadre de l'assurance maladie ;

- Les patients qui ont participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus et qui ont payé des frais d'examen médical et de traitement au cours de l'année supérieurs à 6 mois de salaire de base (sauf en cas d'auto-examen et de traitement dans le mauvais établissement médical) mais qui n'ont pas reçu de paiement de frais supérieur à 6 mois de salaire de base ;

- Dans le cas où les données de la carte d'assurance maladie ne sont pas fournies ou si des informations de carte d'assurance maladie incorrectes sont fournies ;

- Dans le cas où le patient ne peut pas présenter la carte d'assurance maladie avant sa sortie de l'hôpital, transféré dans un autre hôpital dans la journée en raison d'une urgence, d'une perte de connaissance ou d'un décès, ou si la carte est perdue mais n'a pas été rééditée.

2. Niveau de paiement direct des frais d'examen et de traitement médicaux de l'assurance maladie

Plus précisément, l’article 30 du décret 146/2018/ND-CP stipule le niveau de paiement direct des frais d’examen et de traitement de l’assurance maladie comme suit :

- Dans le cas où un patient se présente dans un établissement d'examen et de traitement médical de district ou équivalent sans contrat d'examen et de traitement médical d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement est le suivant :

+ En cas d'examen et de traitement médical ambulatoire, le paiement est effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation, mais ne dépassant pas 0,15 fois le salaire de base au moment de l'examen et du traitement médical ;

+ En cas d'examen et de traitement hospitalier, le paiement est basé sur les coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation, mais ne dépassant pas 0,5 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se présente dans un établissement d'examen et de traitement médical de niveau provincial ou équivalent sans contrat d'examen et de traitement médical d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie conformément à la réglementation, mais ne dépassant pas 1,0 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se présente dans un établissement central ou équivalent d'examen et de traitement médical pour un traitement hospitalier sans contrat d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera effectué en fonction des coûts réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie telles que prescrites, mais ne dépassant pas 2,5 fois le salaire de base au moment de la sortie de l'hôpital.

- Si un patient se rend dans un lieu d'examen ou de traitement médical qui n'est pas enregistré pour un examen ou un traitement médical initial conformément aux dispositions de l'article 28, paragraphe 1, de la loi sur l'assurance maladie, la caisse d'assurance maladie paie les frais réels dans le cadre des prestations et des prestations d'assurance maladie, mais ne dépassant pas 0,15 fois le salaire de base au moment de l'examen ou du traitement médical pour un examen ou un traitement médical ambulatoire et ne dépassant pas 0,5 fois le salaire de base au moment de la sortie pour un examen ou un traitement médical hospitalier.

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