Vom 30-Sekunden-Film bis zur Mikroinzision: Vietnam wendet sich der Welt zu

(Dan Tri) – Vietnam ist derzeit eines von zwei Ländern weltweit, in denen erfolgreiche laparoskopische Single-Port-Operationen zur Behandlung von Choledochuszysten durchgeführt wurden.

Im Jahr 2011 zeigte ein chinesischer Arzt auf einer Konferenz einen 30-sekündigen Videoclip, der einen Teil einer laparoskopischen Single-Port-Operation an einer Choledochuszyste aufzeichnete. Damit überraschte er sowohl den außerordentlichen Professor Dr. Tran Ngoc Son, den stellvertretenden Direktor des Xanh Pon General Hospital (der damals am National Children's Hospital arbeitete), als auch medizinische Experten aus vielen Ländern. Zum ersten Mal wurde eine Choledochuszyste durch einen einzigen Einschnitt von nur einer Fingerlänge behandelt, während selbst große medizinische Einrichtungen in Europa noch immer offene Operationen mit einem Einschnitt durchführen müssen, der zwei Drittel des Bauchraums bedeckt. Nur ein Jahr später berichtete Vietnam der Welt über die erste erfolgreiche laparoskopische Operation einer einzelnen Gallengangszyste. Nach einem Jahrzehnt wurden fast 300 Kinder mit Leber- und Gallenerkrankungen, der häufigsten chirurgischen Erkrankung bei Kindern, mit dieser fortschrittlichen Technik operiert. Vietnam ist außerdem eines von zwei Ländern weltweit, in denen erfolgreiche laparoskopische Single-Port-Operationen zur Behandlung von Choledochuszysten gemeldet wurden. Der Weg, Vietnam auf der medizinischen Weltkarte zu etablieren, begann, wie von Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son beschrieben, auf einem soliden Fundament der endoskopischen Chirurgie, das von vielen Generationen von Chirurgen aufgebaut wurde, und wurde mit dem Ziel weiterentwickelt, den Patienten zu ermöglichen, sich einer Operation zu unterziehen, als ob sie keine wäre, mit weniger Traumata und der schnellstmöglichen Genesung.

Die Tatsache, dass eine australische Familie ihre Tochter für eine Operation nach Vietnam brachte, überraschte viele Menschen. Umso überraschender war die Erkenntnis, dass ein Internist der weltweit führende Experte für diese Methode war. Können Sie uns erzählen, wie Sie zu der Operationstechnik gekommen sind, die Ihnen einen Namen gemacht hat? Assoc. Prof. Dr. Tran Ngoc Son: Zunächst einmal müssen wir wissen, dass Vietnam im medizinischen Bereich zwar in Bezug auf die moderne Technologie hinterherhinkt, was größtenteils auf die wirtschaftlichen Bedingungen zurückzuführen ist, die Hände und Köpfe vietnamesischer Ärzte stehen denen der fortgeschrittenen Länder jedoch in nichts nach. Generell ist Vietnam weltweit für seine endoskopische Chirurgie bei Kindern sehr bekannt. Der Pionier in der Entwicklung der endoskopischen Kinderchirurgie in Vietnam ist Professor Dr. Nguyen Thanh Liem (ehemaliger Direktor des Nationalen Kinderkrankenhauses). Ende der 90er Jahre begann Professor Liem, die endoskopische Chirurgie in der Pädiatrie anzuwenden. Anfang der 2000er Jahre hatte sich dieses Gebiet hervorragend entwickelt und Vietnam trotz seines Rückstands an die Weltspitze gebracht. Ich hatte das Glück, in einem solchen medizinischen Umfeld aufzuwachsen, und noch mehr Glück hatte ich, dass Professor Nguyen Thanh Liem auch mein Lehrer war. Als ich 2011 mit Professor Liem an einer internationalen medizinischen Konferenz teilnahm, beeindruckte mich der Videoclip über die laparoskopische Single-Port-Chirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten sofort und ich wollte ihn mit nach Vietnam nehmen. Damals und auch heute noch ist zur Behandlung von Choledochuszysten in vielen Ländern, darunter Europa und die USA, immer noch eine offene Operation angezeigt. Für ein Kind ist eine Operation ein großes Trauma. Bei einem zwei Drittel der Bauchhöhle langen Schnitt, bei dem viele Muskeln durchtrennt werden, ist dies sehr schmerzhaft, verlangsamt den Genesungsprozess und birgt möglicherweise viele Risiken für Komplikationen. In Vietnam war die konventionelle endoskopische Chirurgie damals bei der Behandlung von Choledochuszysten bei Kindern erfolgreich. Professor Liem war es, der Vietnam zum dritten Land der Welt machte, das diese Technik erfolgreich anwendete. Bei der chirurgischen Behandlung von Choledochuszysten handelt es sich bei der offenen Operation um einen schwierigen, komplizierten Eingriff, der viele Bewegungen erfordert. Beispielsweise muss der Arzt die Gallenblase entfernen, dann den erweiterten Gallengang zu einer Zyste durchtrennen und dann die Darmschlinge nach oben bringen, um sie wieder mit dem darüber liegenden gemeinsamen Lebergang zu verbinden und die Galle zu sammeln. Die laparoskopische Behandlung von Choledochuszysten stellt im Vergleich zur offenen Operation einen großen Fortschritt dar, da nur vier Einschnitte von jeweils wenigen Zentimetern erforderlich sind. Die Möglichkeit, einen einzigen endoskopischen Port wiederherzustellen, ist eine neue Entwicklung in der Behandlung dieser Krankheit.

Mehr als ein Jahrzehnt ist vergangen, seit die laparoskopische Operationstechnik mit einer einzigen Inzision zur Behandlung von Choledochuszysten angekündigt wurde. Warum beherrscht nur Vietnam diese Technik? Außerordentlicher Professor, Dr. Tran Ngoc Son: Es muss bestätigt werden, dass die Single-Port-Endoskopie im Allgemeinen und die Single-Port-Endoskopie zur Behandlung von Choledochuszysten ein viel schwierigerer Weg ist als die konventionelle laparoskopische Chirurgie. Wir alle wissen, dass Menschen beim Arbeiten ihre rechte Hand angewinkelt halten, um leichter operieren zu können. Auch bei Operationen ist es hilfreich, die Instrumente so zu handhaben, dass sie sich nicht berühren. Allerdings nur, wenn es nur einen „Eingang“ gibt. Die Werkzeuge sind nahezu parallel angeordnet. Die Hände sind nun gefesselt, was die Bedienung besonders erschwert. Bei solch einem engen Raum müssen manuelle Vorgänge sorgfältig berechnet und auf den Millimeter genau ausgeführt werden. Schon nach wenigen Zentimetern Abstand berührten sich die Werkzeuge und blieben hängen. Beispielsweise ist bei der konventionellen Endoskopie eine Resektion oft einfacher als eine Rekonstruktion. Beispielsweise ist die Entfernung der Gallenblase viel einfacher als die Rekonstruktion eines Gallengangs. Die Nahttechnik bei der konventionellen Endoskopie erfordert sehr erfahrene Chirurgen. Bei der Single-Port-Endoskopie ist das Nähen wesentlich schwieriger und stellt auch eine der größten Herausforderungen dar.

Beim Nähen muss die Nadel senkrecht zur Nähposition platziert werden. Aber wie ich bereits sagte, müssen Single-Port-Endoskope fast immer parallel platziert werden. Daher wird jeder Stich mit höchster Konzentration und langjähriger Erfahrung des Arztes gewechselt. Seit 2009 haben mehrere Autoren über Single-Incision-Laparoskopien bei Erwachsenen berichtet. Das Erlernen und Entwickeln dieser Technik ist jedoch nicht einfach. Aus diesem Grund ist die Single-Port-Endoskopie weltweit bis heute nicht weit verbreitet. Viele ausländische medizinische Delegationen kommen direkt zu unserem Krankenhaus, um sich über diese Technik zu informieren, aber die praktische Anwendungsrate ist nicht hoch. Was die endoskopische Single-Port-Behandlung von Choledochuszysten betrifft, so hat bisher keine Einheit die Schulung abgeschlossen und konnte sie umsetzen. Warum hat er sich dennoch entschieden, diesen Weg einzuschlagen, von dem er wusste, dass er sehr schwierig war? Außerordentlicher Professor, Dr. Tran Ngoc Son: Vietnam ist das weltweit führende Land bei endoskopischen Choledochuszysten. Es gibt keinen Grund, warum die Welt es schaffen kann, wir aber nicht? Diese Frage habe ich mir gestellt, als ich diese Technik zum ersten Mal sah, und sie wurde mir noch viele weitere Male gestellt, als ich auf meinem Weg zur Beherrschung der laparoskopischen Single-Port-Chirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten auf Hindernisse stieß. Diese Operation bietet dem Patienten große Vorteile. Wenn teure Maschinen oder Technologien erforderlich sind, haben wir keine Wahl, aber in Wirklichkeit besteht die größte Herausforderung in den Fähigkeiten und der Technik. Dies ist etwas, das mit etwas Übung erreicht werden kann, aber nicht unmöglich ist. Warum also nicht?

Der Weg zur Beherrschung dieser Technik muss für Sie nicht einfach gewesen sein, insbesondere wenn der gesamte „Lehrplan“ nur aus einem 30-sekündigen „Highlight“-Clip bestand? Außerordentlicher Professor, Dr. Tran Ngoc Son: Tatsächlich kann ein Arzt mit soliden Kenntnissen in der Endoskopie die Idee dieser Methode sofort verstehen, indem er sich nur dieses kurze Video ansieht. Die Schwierigkeit besteht darin, die Hände zu trainieren und einen Plan für den Umgang mit jedem spezifischen Problem zu haben, das während der Operation auftritt. Ich habe lange gebraucht, um zu recherchieren, zu lernen und meine eigenen Formeln zu entwickeln, um vertraute Aufgaben in der Endoskopie, jedoch mit völlig anderen Körperhaltungen und Bewegungen, durchzuführen. Ende 2011 führten meine Kollegen und ich am National Children's Hospital die erste laparoskopische Single-Port-Operation zur Behandlung von Choledochuszysten bei Kindern durch. Die Schwierigkeit besteht bereits bei den ersten Schritten, wenn sich die beiden endoskopischen Instrumente in einen 2 cm langen Einschnitt „zwängen“, sodass sich die Bedienelemente ständig berühren und aneinander ziehen. In einer Kettenreaktion führten die starren Instrumente weiterhin zu einem Luftleck im Bauchraum.

Es ist wichtig zu wissen, dass wir bei laparoskopischen Operationen CO2-Gas in den Bauchraum pumpen müssen, um den Bauchraum aufzublasen und so die Kontrolle der Instrumente zu erleichtern. Schon kurze Zeit nach dem Eindringen der Instrumente war der Bauch der Patientin flach. Dies ist ein Problem, das bei der konventionellen Endoskopie nie aufgetreten ist. Das beengte Operationsfeld erschwert die Handhabung der Instrumente. Dieser chirurgische Eingriff erfordert große Entschlossenheit und Anstrengung nicht nur vom Chirurgen, sondern auch vom gesamten Team, von den unterstützenden Positionen bis zur Anästhesie. Wo es ein Problem gibt, lösen wir es. Jede Technik und Operation wurde von diesen ersten Operationen an nach und nach perfektioniert. Wenn die Werkzeuge kollidieren und stecken bleiben, versuche ich, den Winkel der Werkzeuge zu ändern oder sogar den Zugang zu den Organen zu ändern. Im Falle eines Luftlecks haben wir versucht, die Trokarposition neu anzuordnen und das Leck zu vernähen. Dieser Eingriff dauerte etwa 6 Stunden, fast doppelt so lange wie ein normaler laparoskopischer Eingriff. Obwohl die Operation anspruchsvoll und langwierig war, war das Ergebnis ausgezeichnet. Der Zustand des Patienten machte rasche Fortschritte, er erholte sich hervorragend und es trat keine Anastomoseninsuffizienz auf. Der Erfolg dieser Operation ist die Motivation und zugleich der Ausgangspunkt auf dem Weg zur Beherrschung der laparoskopischen Single-Port-Chirurgie zur Behandlung von Choledochuszysten.

Der chirurgische Eingriff in seiner jetzigen Form erfordert die Standardisierung jedes noch so kleinen Details, beispielsweise: Position des Trokars, Anordnung und Bewegung der Instrumente, um Kollisionen zu vermeiden, Verwendung von hängenden Nähten als Ersatz für das dritte endoskopische Instrument, Durchtrennen der Zyste von unten nach oben statt in der Mitte ... Bis jetzt haben wir über 300 laparoskopische Single-Port-Operationen zur Behandlung von Choledochuszysten bei pädiatrischen Patienten durchgeführt. Die Operationszeit verkürzt sich von 6 Stunden auf nur etwa 3 Stunden, was der konventionellen laparoskopischen Operation entspricht. Wir behandeln nicht nur Choledochuszysten, sondern setzen die Single-Port-Endoskopie auch zur Behandlung vieler anderer Erkrankungen ein und bringen damit einen großen Nutzen für die Patienten, beispielsweise bei Blinddarmentfernung, Cholezystektomie, Eierstockzysten, Behandlung angeborener Duodenalobstruktion, partieller Nephrektomie, nicht-funktioneller Nephrektomie, abdominaler Zystektomie usw.

Muss das Krankenhaus für die Durchführung einer laparoskopischen Single-Port-Operation zusätzliche Spezialgeräte und -instrumente verwenden? Außerordentlicher Professor, Dr. Tran Ngoc Son: Ich möchte allgemeiner über die Single-Port-Endoskopie sprechen. Von unserer Ausrüstung bis zu unserem Verfahren gibt es viele Punkte, die sich von der Welt unterscheiden. Mit anderen Worten: Um das Ziel der Beherrschung der Single-Port-Endoskopie zu erreichen, haben wir einen anderen Weg gewählt als unsere Kollegen auf der ganzen Welt. Dieser Weg ist hinsichtlich dreier Faktoren optimiert: Er ist für die Gerätebedingungen in Vietnam geeignet, minimiert die Behandlungskosten, sodass viele Patienten darauf zugreifen können, und ist schließlich am einfachsten zu übertragen und zu replizieren. Tatsächlich wurden weltweit viele Methoden angewendet, um die Schwierigkeiten der Single-Port-Endoskopie zu überwinden. Viele Einrichtungen verwenden einen dedizierten Port für die Single-Port-Endoskopie. Dieser Port kostet jedoch etwa 400 USD, was für die Patienten eine zusätzliche finanzielle Belastung darstellt. Einige andere Autoren verwenden die Cross-Instrument-Technik, um die Flexibilität zu erhöhen. Somit befindet sich das Instrument in der rechten Hand beim Einführen in den Bauch auf der linken Seite und umgekehrt. Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass sie der herkömmlichen Endoskopie völlig entgegengesetzt ist. Daher ist die Bedienung sehr gewöhnungsbedürftig und schwer zu beherrschen, was bedeutet, dass sie schwer übertragbar und reproduzierbar ist. Mancherorts werden noch immer speziell für die Single-Port-Endoskopie entwickelte Instrumente verwendet, wie etwa Gelenkendoskope oder wie der Autor der Single-Port-Endoskopie für Choledochuszysten ein 70 cm langes Endoskop (normalerweise nur 50 cm). Allerdings sind diese Geräte auch sehr teuer.

Bei unserer Methode ist die gesamte Ausrüstung die gleiche wie bei der konventionellen Endoskopie, es sind keine zusätzlichen Investitionen erforderlich. Daher sind die Kosten der Single-Port-Endoskopie im Vergleich zur konventionellen Endoskopie nicht höher. Darüber hinaus behält das Instrument beim Operieren das Dreiecksprinzip bei, das der konventionellen Endoskopie sehr ähnlich ist, und erleichtert so den Ärzten den Zugang. Ein Arzt mit Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie beherrscht diese Methode bereits nach etwa 20 laparoskopischen Single-Port-Operationen nahezu perfekt.

Bei der laparoskopischen Single-Port-Operation macht der Chirurg einen Einschnitt direkt am Nabel des Patienten. Warum haben Sie sich gerade für dieses „Tor“ entschieden? Außerordentlicher Professor Dr. Tran Ngoc Son: Die Einlochendoskopie entstand aus dem Ziel, den Eingriff in den Körper des Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Wahl des Nabels als Zugangsweg trägt dazu bei, dieses Ziel noch besser zu erreichen. Um das Jahr 2000 gab es einen Trend zur endoskopischen Chirurgie durch natürliche Körperöffnungen. Zum Beispiel das Einführen eines Instruments durch die Vagina; Machen Sie ein Loch in die Vorhaut, um in den Bauchraum zu gelangen und die Gallenblase oder ein anderes Organ zu entfernen. Ein weiterer Eingang ist der Mund; Instrument durch den Mund und dann ein Loch im Magen machen, um tiefer zu gehen; oder rektalen Zugang… Diese Methode war einst beliebt, weil sie keine äußeren Narben hinterließ und so die Ästhetik für den Patienten gewährleistete. Allerdings ist eine Punktion des Magens oder Darms traumatisch und kann zu bestimmten Komplikationen führen.

Der zweite Trend, den ich unterstütze und praktiziere, ist die Penetration durch die natürliche Öffnung des Fötus, typischerweise den Nabel. Der Bauchnabel selbst ist eine Narbe. Wenn wir einen Einschnitt im Nabel vornehmen, wird die Operationsnarbe durch die Nabelnarbe abgedeckt, sodass der Patient die Operation so überstehen kann, als hätte es keine gegeben. Für Patienten ist dies von großem Wert. Viele Autoren argumentieren außerdem, dass der Nabel eine schmutzige und schwierige Stelle zum Schneiden sei, die leicht Schmerzen und Infektionen verursachen könne. Die evidenzbasierte medizinische Praxis zeigt jedoch, dass dies nicht stimmt. Der deutlichste Beweis ist, dass bei mehr als 300 endoskopischen Single-Port-Behandlungen von Choledochuszysten, die wir über einen Einschnitt im Bauchnabel durchgeführt haben, die Komplikationsrate nur 1 % betrug und es weder zu ernsthaften Komplikationen noch zu Todesfällen kam und niemand Schäden an anderen Organen erlitt. Dies ist eine außergewöhnlich niedrige Komplikationsrate. Eine Nachuntersuchung dieser Patienten nach 6–8 Jahren zeigte immer noch sehr gute Ergebnisse. Wir möchten auch den Verantwortlichen des Gesundheitsministeriums, der Gesundheitsbehörde von Hanoi und dem Krankenhausvorstand dafür danken, dass sie günstige Bedingungen geschaffen und diese Operationsmethode unterstützt haben.

Die Tatsache, dass eine australische Familie nach Rücksprache mit anderen Industrieländern Vietnam als Ort für die Operation ihrer Tochter auswählte, ist ein Beweis dafür, dass das vietnamesische Gesundheitssystem mit dem anderer Länder in der Region und der Welt mithalten kann. Was müssen wir also laut dem Arzt tun, damit mehr „australische Familien“ wie diese zur medizinischen Untersuchung und Behandlung nach Vietnam kommen? Außerordentlicher Professor, Dr. Tran Ngoc Son: Wir machen uns oft Sorgen, dass die medizinische Versorgung den Bedürfnissen von Ausländern nicht gerecht werden kann. In der Realität zeigt sich dies jedoch im Fall der australischen Familie, die mit dem Service und den Erfahrungen während ihres fast einwöchigen Aufenthalts in unserem Krankenhaus sehr zufrieden war. Was die Fachkompetenz betrifft, können wir absolut davon ausgehen, dass das Niveau der vietnamesischen Ärzte dem anderer Länder der Welt in nichts nachsteht. Insbesondere in chirurgischen Bereichen wie der endoskopischen Chirurgie und der Gefäßintervention sind wir sehr erfolgreich und haben einen guten Ruf. Darüber hinaus ist auch der Bereich der traditionellen Medizin eine typische Stärke Vietnams, insbesondere bei der Behandlung chronischer Krankheiten. Wir bieten eine qualitativ hochwertige Behandlung, die mit der in Industrieländern der Region und der Welt vergleichbar ist, und das zu sehr niedrigen Kosten. Um einen einfachen Vergleich anzustellen: Ohne Versicherung kostet ein Krankenhausbett in den USA 5.000–6.000 USD pro Tag, und ein Intensivbett würde bis zu 14.000–15.000 USD kosten.

Eine Operation kostet in den USA mehrere Tausend bis Zehntausend US-Dollar, in Vietnam hingegen nur wenige Hundert US-Dollar. Im Allgemeinen sind die medizinischen Kosten in unserem Land normalerweise 7-10 Mal niedriger als in den USA. Auch im Vergleich zu einem Land in der Region wie Singapur sind unsere Kosten viel niedriger. Viele Leute, die ich kenne und die in westlichen Ländern leben, kehren für zahnärztliche Behandlungen oft gerne nach Vietnam zurück. Sie teilten mit, dass eine Reise zurück nach Vietnam, um Spaß zu haben und sich zahnärztlich behandeln zu lassen, immer noch viel günstiger sei als im Ausland. Damit Vietnam jedoch Patienten aus aller Welt anziehen oder zu einem Ziel für „Medizintourismus“ werden kann, fehlt uns noch ein wichtiges Bindeglied: das Marketing. Vietnamesische Ärzte sind gut, aber das wissen nur Branchenkenner und Fachleute. Unser Service ist gut und sehr günstig, aber das wissen nur Patienten, die ihn tatsächlich erlebt haben, wie die australische Familie. Und das sind nur Einzelfälle, eine kleine Zahl. Wie in Singapur sind sie sehr erfolgreich darin, ausländischen Patienten einen One-Stop-Service anzubieten. Sie verfügen über einen eigenen Kanal, der auf die Vermarktung an bedürftige ausländische Patienten spezialisiert ist, und fungieren als Anlaufstelle für Patienten von A bis Z: Hin- und Rückreise, Kontaktaufnahme mit Ärzten, Durchführung von Behandlungen … Ein weiteres Beispiel: Es gibt direkt in Vietnam viele französische Unternehmen, die darauf spezialisiert sind, potenzielle Kunden zu finden und dann Verbindungen herzustellen, um französische Ärzte für Operationen nach Vietnam zu bringen. Wir haben also gute professionelle Arbeit geleistet, aber um Patienten auf der ganzen Welt von dieser guten Arbeit zu überzeugen, bedarf es der Beteiligung vieler Parteien, nicht nur der medizinischen Industrie. Vielen Dank, Herr Professor, für dieses Gespräch!

Inhalt: Bao Trung – Minh Nhat

Design: Tuan Huy

Dantri.com.vn Quelle