ในกรณีใดบ้างที่ประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลโดยตรง?

สรุปกรณีที่ใช้ประกันสุขภาพถ้วนหน้าชำระค่าตรวจรักษาโดยตรง (บปส.)

Những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

กรณีที่ค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลชำระโดยตรงจากประกันสุขภาพ (ที่มา : สกส.)

1. กรณีที่ประกันสุขภาพจ่ายค่าตรวจและค่ารักษาพยาบาลโดยตรง

ตามมาตรา 31 วรรค 2 แห่งกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 (แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. 2557) และมาตรา 4 วรรค 1 แห่งหนังสือเวียน 09/2019/TT-BYT ผู้ถือบัตรประกันสุขภาพมีสิทธิได้รับการชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลโดยตรงในกรณีต่อไปนี้:

- ณ สถานบริการตรวจสุขภาพและรักษาที่ไม่มีสัญญาตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลแบบประกันสุขภาพ;

- การตรวจรักษาพยาบาลที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดเกี่ยวกับการตรวจรักษาพยาบาลภายใต้หลักประกันสุขภาพ;

- ผู้ป่วยที่ได้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อเนื่องตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป และมีค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลร่วมจ่ายใน 1 ปี มากกว่า 6 เดือนของเงินเดือน (ยกเว้นกรณีตรวจสุขภาพและรักษาเองที่สถานพยาบาลผิดประเภท) แต่ยังไม่ได้รับการร่วมจ่ายเกิน 6 เดือนของเงินเดือน

- กรณีไม่ได้ให้ข้อมูลบัตรประกันสุขภาพ หรือให้ข้อมูลบัตรประกันสุขภาพไม่ถูกต้อง;

- กรณีผู้ป่วยไม่สามารถแสดงบัตรประกันสุขภาพได้ก่อนออกจากโรงพยาบาล หรือ ถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลอื่นในระหว่างวันเนื่องจากเหตุฉุกเฉิน หมดสติ หรือ เสียชีวิต หรือ บัตรสูญหายแต่ยังไม่ได้ออกบัตรใหม่

2. ระดับการชำระตรงค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ

โดยเฉพาะอย่างยิ่งมาตรา 30 แห่งพระราชกฤษฎีกา 146/2018/ND-CP กำหนดระดับการชำระเงินตรงสำหรับค่าตรวจและค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ ดังนี้:

- กรณีผู้ป่วยมารับบริการตรวจสุขภาพและรักษาที่สถานพยาบาลระดับอำเภอ หรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาการตรวจสุขภาพและรักษากับประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) ชำระเงินดังนี้

+ กรณีตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตผลประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนพื้นฐานในขณะตรวจรักษาพยาบาล

+ กรณีตรวจรักษาในโรงพยาบาล จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตผลประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐานในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาในสถานพยาบาลระดับจังหวัด หรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาการตรวจรักษากับประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) จะจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 1.0 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐานในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยมารับการรักษาในสถานพยาบาลกลางหรือเทียบเท่าโดยไม่ได้ทำสัญญาประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) จะจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตผลประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 2.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐานในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยไปตรวจรักษาที่สถานพยาบาลที่ตนได้ลงทะเบียนตรวจรักษาไว้แต่แรกไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในมาตรา 28 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามจริงในขอบเขตผลประโยชน์และผลประโยชน์ประกันสุขภาพ แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐานในขณะตรวจรักษาสำหรับการตรวจรักษาหรือการรักษาแบบผู้ป่วยนอก และไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐานในขณะออกจากโรงพยาบาลสำหรับการตรวจรักษาหรือการรักษาแบบผู้ป่วยใน

window.fbAsyncInit=ฟังก์ชัน(){FB.init({appId:'277749645924281',xfbml:true,version:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(ฟังก์ชัน(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];if(d.getElementById(id)){return;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(เอกสาร,'สคริปต์','facebook-jssdk'));

แหล่งที่มา