保険金の「遅延」を防ぐ - パート 3: 代理店がファイルを「吸収」し、顧客はうんざりして待つ

寝たきりの妻のために保険金を請求しようとしたとき、家族は保険代理店が書類を5年間保管し、保険会社に提出していなかったことを知って驚いた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 1. — 長年脳卒中と麻痺に悩まされてきたこのお客様は、家族に連れられて健康診断を受けに来ました。 - 写真：BONG MAI

奥様が麻痺し寝たきりになった際に保険金が支払われなかったため、専門家の指導を受け、ご家族が奥様のために保険金請求手続きをしようとしたところ、保険代理店が5年間も書類を保管し、会社に提出していなかったことがわかり、驚きました。

なお、お客様が寝たきり状態が 5 年間続く間は、お客様の家族は通常の保険料を支払う必要があります。

保険金請求を審査したところ、保険会社は顧客の家族が過去5年間に支払った保険料の返金を拒否しました。

代理店はファイルを5年間保管し、保険会社に提出しない

早朝、グエンチャイ病院（ホーチミン市5区）の混雑した人混みに押し合いへし合いしながら、ホンさんは医療記録の束を手に、車椅子に乗った妻を隣の義理の娘に押してもらいながら、障害等級を判定する手続きを求めた。

洪さんは、奥さんがサポートを求めて医師の診察室に入った時のことを私たちに話しながら、奥さんは5年前に脳卒中を患ったと話しました。左半身麻痺、寝たきり、記憶障害、口の歪み、そして高血糖。

当時、家族はホアン・アンという保険代理店に病気を報告した。この人が訪問してきて、顧客の医療記録をすべて持ち帰りました。しばらくして、保険代理店は顧客の事故が保険でカバーされないことを伝えました。

長年の苦悩の末、専門家の指導を受けて、洪さんは最近、妻のために損害賠償を請求する手続きを取ることを決意した。この時点で、ホン氏は、代理人が書類を会社に提出せずに5年間保管していたことを知り、衝撃を受けた。

記者が収集したデータによると、保険代理店との会話の中で、洪氏は妻が初めて病気になった際、妻の医療記録を集めて渡したのに、なぜ代理店はそれを保険会社に提出しなかったのかと疑問を呈した。

担当者はこう説明した。「私が送った保険は重篤疾病保険が含まれていなかったため、提出しませんでした。つまり、『一生涯の安心』しか含まれていなかったということです。」エージェントが外出中なので後で電話すると言ったため、会話は終了しました。

別の会話の中で、彼と娘は顧客の医療記録がなぜ会社に「プッシュ」されないのかとも尋ねた。顧客が二次的な商品である健康保険を購入しなかった理由として、エージェントは調査し「上記で尋ねた」多くの理由を挙げました。

「何度も往復したり、健康診断を受けたり、いろいろやらなければならないのに、この保険代理店は『私にできるのなら、あなたのためにやりますよ。これは会社のお金ですから』と言って断言したのです」保険のセールスマンはこう付け加えた。「ここにはいくつのケースがあるのですか？」

顧客は保険金請求に苦労している

保険販売員は「リスクがあってお金を受け取っていない限りは自分が責任を負う」と述べ、顧客が死亡し遺族がすぐに保険金を受け取った事例を例に挙げた。「それ以来ずっと一緒に暮らしています」と保険セールスマンは二人の関係を認め、ホン氏とその家族に自分を信頼してほしいと頼んだ。

「保険販売員とその妻は友人同士で、知識も浅く、保険業界でも弱い人でした。販売員の言うことを鵜呑みにするしかありませんでしたが、内心とても憤慨していました。病気で寝たきりなのに、補償金ももらえないどころか、ずっと保険料を払い続けなければならないなんて、どうしたらいいのか、本当に腹が立ちました！」と洪さんは憤慨しました。

長年の治療を経て、2024年初頭に幸運が訪れ、妻は徐々に回復し、顔もいくらか目覚めた。しかし、彼はまだ体が弱く、車椅子を使用し、排尿にはおむつを着用する必要があり、愛する人のことを忘れてしまうことも多かった。

トイチェ新聞が事件を報じた後、プルデンシャル保険会社はホン氏に妻を健康診断に連れて行くための紹介状を発行した。事故から5年後の2024年11月末、検死官はお客様が82％の身体障害を負ったと判定し、永久全額障害給付金の受給条件を満たしました。

プルデンシャルは2024年12月中旬、トイチェー紙の取材に対し、健康診断の結果に基づき、顧客に永久全額障害給付金（1億ドン）を支払うことに同意したと述べた。

最近の会話の中で、保険代理店の担当者は、ホン氏の妻を「本当の妹」であり「血のつながった姉妹」だと考えていると語った。

この人物は「医療記録を提出しなかったことが私のミスでした。私は間違っていました。自分のミスを認めます」と認めた。保険代理店は、テトを祝うことができるよう、問題を早くスムーズに解決し、「解決」したいという希望を表明した。電力会社が何度も電話をかけてくるようでは、ビジネスを行うことは困難になります。

保険代理店が5年前に書類を受け取ったが会社に提出しなかったため顧客の権利が損なわれたという苦情に関して、プルデンシャルはトゥオイ・チェー紙に対し、「当社は苦情を受けており、専門部門が顧客中心主義と法律規定遵守の精神で解決に向けて連携している」と述べた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 2. — ホンさんは、脳卒中を患い、長年麻痺状態にあった妻のために保険金を請求する手続きを行った - 写真：ボン・マイ

エージェントがミスをした場合、会社が責任を負います。

2022年保険業法第128条に基づき、代理店が契約に違反し、顧客の正当な権利と利益に損害を与えた場合でも、保険会社は代理店が締結した保険契約で合意された義務を履行する責任を負わなければなりません。

第129条によれば、代理店は、その違反行為により保険会社が顧客に賠償した金額を保険会社に償還する責任を負います。

長期麻痺、保険会社はさらなる証拠を要求

事件から5年を経て、プルデンシャルはホン氏の妻（ホーチミン市）に1億ドンの保険金を支払うことを正式に決定した。

しかし、顧客は2019年半ばから脳卒中を患っているため、過去5年間に支払った保険料5000万ドンと、その支払いに発生した利息を返還するよう会社に要求した。

この返金問題に関して、プルデンシャルは、話し合いの中で、顧客とその家族は、顧客が2019年から重度の麻痺（寝たきり）状態にあると述べたという。

しかし、現在までにプルデンシャルが受け取ったのは、鑑定結果（上記の支払い決定を含む）に加え、2019年6月7日に抽出された診療記録の要約のみであり、そこには退院時の顧客の負傷状況、すなわち麻痺の程度や障害の程度は記載されていません。

したがって、同社は、顧客が2019年にトンニャット病院のより詳細な医療記録を提出した後、ファイル/リクエストの見直しについて通知します。一方で、同社は「保険給付金の支払い原則に従って顧客の正当な権利を保証するために、さらなる評価のために顧客の負傷に関する医療記録のより詳細な情報を収集する努力もします」。

記者が受け取った医療記録の概要（2019年6月7日）によると、病院は病状と臨床経過の概要欄に次のように記載している。「64歳の女性患者、突然の片麻痺による発語困難、左片麻痺、口の歪み、血糖値の変動が激しいため入院。」

診断価値を伴う臨床検査結果の要約: 右室梗塞、前大脳動脈 (右) セグメント A2 の閉塞。治療：薬が切れたときの再検査、理学療法。