保険金の「遅延」を防ぐ - パート 3: 代理店がファイルを「吸収」し、顧客はうんざりして待つ

寝たきりの妻のために保険金を請求しようとしたとき、家族は保険代理店が書類を5年間保管し、保険会社に提出していなかったことを知って驚いた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 1. — 顧客は、脳卒中と麻痺に長年苦しんだ後、家族に連れられて健康診断を受けに来た - 写真: BONG MAI

妻が麻痺して寝たきりになったのに保険金が支払われず、専門家の指導を受けて妻のために保険金請求手続きをしようとしたお客さまのご家族は、保険代理店が5年間も書類を保管し、会社に提出していなかったことに驚きました。

なお、お客様が寝たきり状態が 5 年間続く間は、お客様の家族は通常の保険料を支払う必要があります。

保険金請求を審査したところ、保険会社は顧客の家族が過去5年間に支払った保険料の返金を拒否した。

代理店はファイルを5年間保管し、保険会社に提出しない

早朝、グエンチャイ病院（ホーチミン市5区）の混雑した群衆に押し合いへし合いしながら、ホンさんは医療記録の束を手に、車椅子に乗った妻の義理の娘に隣で押されながら、障害率を評価する手続きを求めた。

洪さんは、妻がサポートを求めて医師の診察室に入ったときのことを私たちに話しながら、妻は5年前に脳卒中を患ったと話しました。左半身麻痺、寝たきり、記憶障害、口の曲がり、そして言うまでもなく高血糖。

当時、家族はホアン・アンという保険代理店に病気を報告した。この人が訪問し、顧客の医療記録をすべて持ち帰りました。しばらくして、保険代理店は顧客の事故は保険でカバーされないことを通知しました。

長年の苦悩の末、専門家の指導を受けて、洪さんは最近、妻のために賠償金を請求する手続きを取ることを決意した。この時点で、ホン氏は、代理人が書類を会社に提出せずに5年間保管していたことを知って衝撃を受けた。

記者が収集したデータによると、保険代理店との会話の中で、洪さんは妻が最初に病気になったとき、医療記録を集めて妻に渡したのに、なぜ代理店はそれを保険会社に提出しなかったのかと疑問を呈した。

担当者は「私が送った保険は重大疾病保険が含まれていなかったため、提出しませんでした。つまり、『一生涯の安心』しか購入できなかったということです」と説明した。エージェントが外出中なので後で電話すると言ったため、会話は終了しました。

別の会話では、彼と娘は顧客の医療記録がなぜ会社に「プッシュ」されないのかについても尋ねました。代理店は、顧客が二次的な商品である医療保険を購入しなかったため、調査し「上記で尋ねた」多くの理由を挙げました。

「何度もやり取りし、健康診断やその他いろいろな手続きが必要です」と保険代理店は言い、そしてこう断言した。「私にできるなら、あなたのためにやります。それは会社のお金ですから」保険セールスマンはこう付け加えた。「ここにはいくつのケースがあるのですか？」

顧客は保険金を請求するのが難しい

保険販売業者は「リスクがあってお金を受け取っていない限りは責任は負う」と述べ、顧客が死亡し遺族がすぐに保険金を受け取った事例を例に挙げた。「私たちはそれ以来ずっと一緒に暮らしています」と保険セールスマンは二人の関係を認め、ホン氏とその家族に自分を信頼してほしいと頼んだ。

「保険販売員とその妻は友人同士で、知識も浅く、職業にも弱い。販売員の言うことを鵜呑みにするしかなかったが、心の中では非常に憤慨した。病気で寝たきりなのに、補償金がもらえないだけでなく、ずっと保険料を払わなければならないなんて、どうしたら耐えられるのか。とても腹が立った！」と洪さんは憤慨した。

長年の治療を経て、幸運にも2024年初頭に妻は徐々に回復し、顔もいくらか目覚めてきた。しかし、彼はまだ体が弱く、車椅子を使用し、排尿時にはおむつを着用する必要があり、愛する人のことを忘れてしまうことも多かった。

トゥオイチェ新聞が事件を報道した後、プルデンシャル保険会社はホン氏に妻を健康診断に連れて行くための紹介状を発行した。事故から5年後の2024年11月末、検死官はお客様が82％の身体障害を負い、永久全額障害給付金の受給条件を満たしていると判定しました。

プルデンシャルは2024年12月中旬、トゥイチェー紙の取材に応えて、健康診断の結果に基づき、顧客に永久全額障害給付金（1億ドン）を支払うことに同意したと述べた。

最近の会話の中で、保険代理店の担当者は、ホン氏の妻を「本当の妹」であり「血のつながったほど近い」存在だと考えていると語った。

この人物は「医療記録を提出しなかったのが私のミスでした。私は間違っていました。自分のミスを認めます」と認めた。保険代理店は、早く問題を円滑に解決して「清算」し、旧正月を祝えるよう希望を表明した。電力会社が何度も電話をかけ続ければ、ビジネスは難しくなるだろう。

保険代理店が5年前に書類を受け取ったが会社に提出しなかったため顧客の権利が損なわれたという苦情に関して、プルデンシャルはトゥオイ・チェー紙に対し、「当社は苦情を受け取り、専門部門が顧客中心主義と法律の規定遵守の精神で解決に向けて調整している」と述べた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 2. — ホンさんは、脳卒中を患い、何年も麻痺状態にあった妻のために保険金を請求する手続きを行った - 写真：ボン・マイ

エージェントがミスをした場合、会社が責任を負います。

2022年保険業法第128条に基づき、代理店が契約に違反し、顧客の正当な権利と利益に損害を与えた場合でも、保険会社は代理店が締結した保険契約で合意された義務を履行する責任を負わなければなりません。

第129条によれば、代理店は、その違反行為により保険会社が顧客に賠償した金額を保険会社に返済する責任を負います。

長期麻痺、保険会社はさらなる証拠を要求

事件発生から5年を経て、プルデンシャルはホン氏の妻（ホーチミン市）に1億ドンの保険金を支払うことを正式に決定した。

しかし、顧客は2019年半ばから脳卒中を患っているため、過去5年間に支払った保険料5000万ドンと、この支払いに発生した利息を返還するよう会社に要求した。

この返金問題に関して、プルデンシャルは、話し合いの中で、顧客とその家族は、顧客が2019年から重度の麻痺（寝たきり）状態にあったと述べた。

しかし、現在までにプルデンシャルが受け取ったのは、鑑定結果（上記の支払い決定）に加え、2019年6月7日に抽出された診療記録の要約のみであり、そこには、病院からの退院時の顧客の負傷状況、すなわち麻痺の程度や障害率については記載されていません。

したがって、同社は、顧客が2019年にトンニャット病院のより詳細な医療記録を提出した後、ファイル/リクエストの見直しについて通知します。その一方で、同社は「保険給付金の支払いの原則に従って顧客の正当な権利を保証するために、さらなる評価のために、負傷に関する顧客の医療記録のより詳細な情報を収集する努力もします」。

記者が受け取った診療記録の要約（2019年6月7日）によると、病院は病状の経過と臨床経過の要約欄に次のように記していた。「64歳の女性患者、突然の片麻痺による発語困難、左片麻痺、口の曲がり、血糖値の急激な変動のため入院」。

診断価値のある臨床検査結果の要約: 右室梗塞、前大脳動脈 (右) セグメント A2 の閉塞。治療：薬が切れたときの再検査、理学療法。