「古病発症」を理由に保険金の支払いを拒否するのは、保険会社のルールに則っているのだろうか？

顧客は大手保険会社と「総合個人保険」契約を結んでいます。彼は最近硝子体切除手術を受けたが、会社は「古病」を理由に手術費用の支払いを拒否した。

患者の眼科手術 - 写真: eyemantra.in

Tuoi Tre Onlineに反映しています、QTĐ さん。 ヴィンロン氏は、2024年に大手保険会社と「人間保険」サービスを利用する契約を締結したと述べ、保険は2024年3月1日から2025年3月1日まで有効となる。

2025年1月初め、彼は病院に行き、「左眼偏向」と診断され、硝子体切除手術による治療が必要となり、治療費は2000万ドン以上かかった。

手術後、彼は会社に保険金の支払いを求める書類を添えた手紙を送ったが、会社は拒否した。

「保険会社が提示した理由は、10年前に白内障の手術を受けたというもので、保険契約前に発症していた病気です。今回の手術は『前回の治療の繰り返し？』です。保険契約書にはこれらの条項が明記されておらず、非常に腹立たしいです。保険会社に再度連絡して相談しましたが、それでも同じことを言われ続けました」と彼は語った。

「当初、会社のコンサルタントは十分な情報を提供してくれず、どのケースが保険の対象外となるのかを顧客に明確に説明してくれませんでした。では、自分の権利を守るためにはどうすればよいのでしょうか？」とD氏は疑問を呈しました。

弁護士タオ・ヴァン・ドゥン氏（ホーチミン市弁護士会）によると、規則により保険契約は書面で作成する必要があるとのこと。保険契約締結の証拠となるものは、契約書、保険証券、保険申込書その他法律で定める書類です。   （保険業法第18条）   08/2022/QH15（2022年6月16日付）

したがって、保険会社がD氏に提供した証明書は、あなたと保険会社の間で契約が締結されたことを示しています。

情報提供義務に違反した場合の責任および法的結果について

- 保険会社または外国損害保険会社の支店は、保険契約を締結する際には、保険契約に関する完全かつ正確な情報を提供し、保険契約条件を保険加入者に説明する責任を負います。

保険購入者は、保険会社または外国損害保険会社の支店に対し、保険対象物に関する完全かつ誠実な情報を提供する責任を負います。

- 保険会社または外国損害保険会社の支店が、情報提供義務または 被保険者が保険契約を締結する際に虚偽の情報を提供した場合、被保険者は保険契約を解除し、支払った保険料の払い戻しを受ける権利を有します。

保険会社及び外国損害保険会社の支店は、保険加入者に生じた損害（ある場合）を賠償しなければならない（保険業法第22条）。 08/2022/QH15（2022年6月16日付）

D. プロヴィデッド氏によると、署名された契約は、2012年5月9日付の決定1420/2012/QD/TGĐ-BHBVで発行された人道保険条件に従って記録されているとのことだ。しかし、契約にはこの決定が添付されていなかったため、この契約には内容と形式上の強制規定が欠けていた。

一方、補償金不受理通知書には、2012年5月9日付の決定1420/2012/QD/TGĐ - BHBV第8条第3項に規定されている通り、保険でカバーされない除外事項が記載されていた。

さて、D氏のケースでは、2つの状況があります。

- 保険契約の締結時に、保険会社が2012年5月9日付の決定1420/2012/QD/TGĐ - BHBVに従って保険の条件と除外事項について十分な情報を提供し、説明していた場合、お客様が2012年5月9日付の決定1420/2012/QD/TGĐ - BHBVの第8条第3項に規定されたケース（保険でカバーされない除外事項）に該当する場合、保険金は支払われません。

- 2012 年 5 月 9 日付の決定 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV で保険の条件と除外事項に関する完全な情報と説明が提供されていない場合、または会社に書面で情報を提供するよう要求したが会社が要求に応じなかった場合、会社は情報提供の義務に違反したことになります。

D氏は、保険契約の解除、支払った保険料の返還、損害賠償を求めるために管轄裁判所に民事訴訟を提起することができます。

行政処分：  

保険会社が保険の条件や除外事項について十分な情報を提供せず、説明を怠った場合、最高1億ドンの罰金を含む行政罰が科せられます。

改善策：

- 違反が発見された時点で有効期限が切れていない保険契約の締結中に、保険購入者に文書を強制的に提供する。

- 違反を発見した時点で満了していない保険契約について、保険購入者に対し、違反について保険給付、保険責任免責条項、保険購入者の権利と義務を明確かつ十分に説明させること（2024年12月30日付政令174/2024/ND-CP第16条）。

出典: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm