Améliorer la transformation numérique dans les activités d'évaluation des assurances santé

Sur la construction et la mise en œuvre du Système d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie

En 2017, le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie, initialement conçu selon les besoins de l'entreprise, comprenait 2 composants : le portail d'accueil et le logiciel d'évaluation de l'assurance maladie.

- Le portail d'accueil est géré par le Centre Informatique, reliant les données avec 12 380 établissements médicaux de la commune au niveau central ;

- Le logiciel d'évaluation de l'assurance maladie fournit des fonctions pour 11 opérations du processus d'évaluation.

Améliorer la transformation numérique dans les activités d'évaluation de l'assurance maladie Figure 1 — Portail d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie.

De 2018 à aujourd'hui, le système continue d'être développé, complété et doté de fonctions et de fonctionnalités supplémentaires pour aider à améliorer l'efficacité et l'efficience du travail d'évaluation de l'assurance maladie, contrôler strictement et efficacement le fonds d'assurance maladie, détecter et prévenir rapidement les abus et les profits du fonds d'assurance maladie.

Le portail de réception des données a ajusté les fonctions d'émission de codes de carte d'assurance maladie temporaires, en ajoutant la fonction d'émission de certificats de congé d'assurance sociale, la fonction de vérification de la logique des données de demande de paiement, la fonction d'examen médical et d'établissements de traitement pour authentifier les données électroniques, la fonction de recherche des informations de carte d'assurance maladie par code d'assurance sociale, sur l'application VssID, l'application VNEID/CCCD avec puce, la fonction de demande de codes temporaires pour les fournitures médicales.

Le logiciel d'évaluation de l'assurance maladie a été ajusté, complété par des fonctions et des formulaires pour finaliser les paiements d'assurance maladie en 2020 et 2021, mis à jour avec de nouvelles règles d'évaluation des données de demande de paiement, des règles de vérification des listes, de vérification des contrats d'assurance maladie, de notification des résultats d'évaluation et d'intégration des signatures numériques sur les rapports d'activité.

Connectez-vous au logiciel TST pour mettre à jour et suivre les sujets d'inscription initiale à tous les niveaux, connectez les données au logiciel de comptabilité centralisé pour gérer les avances et les paiements pour l'assurance maladie dans chaque établissement de santé, connectez les rapports au logiciel Settlement Appraisal pour effectuer l'évaluation du règlement à partir de 2020 au niveau central, fonction d'approbation des codes temporaires pour les fournitures médicales pour les niveaux provincial et central (le logiciel d'évaluation actuel comporte 230 fonctions avec plus de 300 règles d'évaluation).

Le logiciel de surveillance de l’assurance maladie a été complété par des fonctions, des cartes et des graphiques supplémentaires ; L'affichage intégré de cartes et de graphiques, en particulier de tableaux de calcul des fonds de quotas nationaux, provinciaux et des établissements médicaux, aide la sécurité sociale provinciale à comprendre clairement la méthode de calcul des fonds, les tableaux d'indices communs nationaux et régionaux, pratiques pour le suivi et la comparaison dans chaque localité.

Le logiciel de gestion des médicaments est déployé avec des fonctions permettant d'analyser l'utilisation des groupes de médicaments, des ingrédients actifs et de chaque article ; Analyse ABC/VEN (corrélation entre la consommation annuelle de médicaments et le coût pour identifier les médicaments qui représentent une part importante du budget de l’assurance maladie) et analyse DDD (corrélation entre la consommation annuelle de médicaments et le coût pour identifier les médicaments qui représentent une part importante du budget de l’assurance maladie) ; Surveiller l’utilisation des médicaments faisant l’objet d’un appel d’offres centralisé aux niveaux national et local, soutenir l’élaboration de plans d’appel d’offres, surveiller la gestion de l’approvisionnement, l’utilisation et le paiement des médicaments faisant l’objet d’un appel d’offres centralisé.

Résultats obtenus :

Après son fonctionnement, le système a connecté les données entre l'agence d'assurance sociale et près de 13 000 établissements d'assurance maladie à l'échelle nationale, la qualité de la connexion des données a été considérablement améliorée et renforcée.

Grâce à l'élaboration de thèmes d'évaluation et à la mise en œuvre d'évaluations en fonction des thèmes, l'Assurance Sociale des provinces récupérera auprès du Fonds d'Assurance Maladie les cas de paiements illégaux.

Les informations sont mises à jour et rendues publiques et transparentes régulièrement sur le système, aidant les agences locales d'assurance sociale à identifier facilement et à détecter rapidement les fluctuations et les évolutions entre les périodes et les mois afin de se coordonner rapidement avec les établissements médicaux pour contrôler l'utilisation efficace du Fonds d'assurance maladie. De nombreux établissements médicaux ont apporté des changements positifs aux indications de traitement, contribuant ainsi à réduire les dépenses inutiles.

Dans le cadre de l’élaboration des politiques, la base de données sur l’assurance maladie est devenue la principale source d’information pour évaluer les impacts et ajuster les politiques, développer de nouvelles méthodes de paiement de l’assurance maladie selon la capitation et les groupes de diagnostic, évaluer et sélectionner de nouveaux médicaments et technologies dans le cadre des prestations d’assurance maladie.

Impact de la transformation numérique dans l'évaluation de l'assurance maladie

Pour les patients bénéficiant d'une assurance maladie :

En réduisant considérablement le temps d'attente pour les examens et les traitements médicaux, les informations sur les cartes d'assurance maladie peuvent être consultées en ligne et mises à jour directement dans le logiciel de gestion des examens et des traitements médicaux de l'établissement médical. Les cas de renouvellement de carte et d'exemption de co-paiement sont mis à jour immédiatement pour aider les patients à garantir tous les avantages des soins de santé pendant leur traitement à l'hôpital.

Les patients peuvent rechercher des informations sur les coûts des traitements, les services utilisés et les prestations d’assurance maladie, tout en renforçant le rôle des participants à l’assurance maladie dans le contrôle de l’utilisation des fonds d’assurance maladie.

Pour les établissements médicaux :

Mettez à jour les informations sur les cartes d’assurance maladie avec précision et rapidité, en minimisant les erreurs lors de la création des dossiers médicaux et de la demande de paiements d’assurance maladie.

Suivi des antécédents médicaux, pratique pour l'examen médical et le diagnostic.

Le partage des résultats cliniques et thérapeutiques entre les établissements médicaux contribue à réduire les prescriptions répétées inutiles.

Prévenir l’utilisation abusive des cartes d’assurance maladie pour les examens et traitements médicaux dans de nombreux établissements médicaux.

Surveiller de manière proactive l’utilisation des fonds destinés aux examens et aux traitements médicaux au sein de l’unité et ajuster de manière proactive les dépenses déraisonnables.

Pour les organismes d’assurance sociale et les organismes de gestion :

Changer fondamentalement la méthode d’évaluation, améliorer l’efficacité et l’efficience de l’évaluation de l’assurance maladie et raccourcir le temps d’évaluation des coûts d’examen et de traitement médicaux de l’assurance maladie.

Détecter immédiatement les demandes de paiement non conformes à la réglementation, coordonner rapidement avec les établissements médicaux pour inspecter, ajuster et améliorer l'efficacité du contrôle de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

Détecter et prévenir en temps opportun les abus des fonds d’assurance maladie. Les résultats de l’évaluation automatique et proactive en 2017 ont montré que 100 % des dossiers électroniques étaient contrôlés en ce qui concerne les informations des participants à l’assurance maladie, les niveaux de prestations, les droits et les règles établies sur les conditions et les niveaux de paiement des médicaments, des services techniques et des fournitures médicales.

Il existe une base de données centralisée à l'échelle nationale contenant des informations spécifiques pour servir à la gestion et au fonctionnement du Fonds d'assurance maladie et à l'évaluation en temps opportun, à la recommandation d'ajustement et à l'élaboration des politiques d'assurance maladie.

Leçons apprises

Grâce aux réalisations ci-dessus, la Sécurité sociale du Vietnam a mis en œuvre avec succès, plus tôt que prévu, l'exigence « Avant 2018, achever la connexion des systèmes logiciels informatiques entre les agences de sécurité sociale et les établissements d'examen et de traitement médicaux afin d'améliorer les procédures administratives en matière d'examen et de traitement médicaux, d'améliorer l'efficacité de l'évaluation, de la gestion et de l'utilisation des fonds d'assurance maladie » assignée par l'Assemblée nationale dans la clause 4, article 2 de la résolution n° 68/2013/QH13 du 29 novembre 2013 de l'Assemblée nationale et la résolution n° 36a/NQ-CP du 14 octobre 2015 du gouvernement sur l'e-gouvernement.

Améliorer la transformation numérique dans les activités d'évaluation de l'assurance maladie, Figure 2 — Améliorer la transformation numérique dans les activités d’évaluation de l’assurance maladie.

Pour mettre en œuvre efficacement les directives du gouvernement dans la résolution n° 50/NQ-CP du 17 avril 2020 et les programmes et plans de mise en œuvre de la transformation numérique de la sécurité sociale vietnamienne, les unités chargées de mener à bien la transformation numérique doivent élaborer de manière proactive des programmes d'action spécifiques, définir des tâches et des solutions clés pour la mise en œuvre telles que :

- Conseiller les leaders de l'industrie pour compléter les réglementations, les processus et les instructions sur l'expertise et la profession dans le sens de l'application informatique ;

- Accélérer la numérisation, la mise à jour et la normalisation de toutes les bases de données pertinentes ;

- Prioriser la mise en œuvre des tâches clés du processus de transformation numérique ;

- Bien coordonner avec les unités spécialisées pour assurer l'infrastructure informatique, la sécurité et la sûreté de l'information pendant la mise en œuvre ;

- Formation, valorisation des expertises et des qualifications, découverte de noyaux de talents au service de la transformation digitale ;

- Stimuler l’innovation, la créativité et l’application de la science et de la technologie de chaque fonctionnaire.

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