Quel est le montant couvert lors de l'utilisation d'une carte d'assurance maladie du niveau du service pour se rendre au niveau central pour un traitement médical ?

Les patients verront leurs prestations réduites s’ils se rendent dans le mauvais établissement médical pour un examen et un traitement (Illustration : Assurance sociale de Ho Chi Minh-Ville).

Mme Binh participe à l'assurance maladie (AM) dont le lieu initial d'inscription pour l'examen médical et le traitement est le poste de santé du service. Juste dans le quartier où elle habite, il y a un hôpital central.

Mme Binh a demandé : « Pour bénéficier d'une couverture d'assurance adéquate à l'hôpital central, dois-je quand même être orientée du service vers le district, puis vers l'hôpital central ? Si je me rends directement à l'hôpital central pour un examen et un traitement sans avoir recours à une orientation, quel pourcentage ma carte d'assurance maladie couvrira-t-elle ? »

Selon la Sécurité sociale du Vietnam (VSS), la référence à l'examen et au traitement de l'assurance maladie est réglementée au point a, clause 1, article 4, circulaire n° 14/2014/TT-BYT du ministère de la Santé.

En conséquence, le transfert des patients des niveaux inférieurs vers les niveaux supérieurs adjacents s'effectue dans l'ordre suivant : le niveau 4 est transféré au niveau 3, le niveau 3 est transféré au niveau 2, le niveau 2 est transféré au niveau 1.

Conformément à la Sécurité sociale, dans le cas où Mme Binh s'est initialement inscrite à l'examen et au traitement d'assurance maladie au poste de santé du service (niveau 4), afin de bénéficier de toutes les prestations d'assurance maladie à l'hôpital central (niveau 1), elle doit avoir une lettre de recommandation dans l'ordre mentionné ci-dessus.

En ce qui concerne le niveau des prestations d'assurance maladie en cas de consultation dans un mauvais établissement médical pour un examen et un traitement, la Sécurité sociale vietnamienne a déclaré que cela est stipulé dans la clause 3 de l'article 22 de la loi de 2008 sur l'assurance maladie, modifiée dans la clause 15 de l'article 1 de la loi modifiant et complétant un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie.

Sur la base des réglementations ci-dessus, si Mme Binh se rend dans un hôpital central pour un examen médical et un traitement et accomplit toutes les procédures d'examen et de traitement d'assurance maladie comme prescrit (présentation de la carte d'assurance maladie et d'une pièce d'identité avec photo), elle sera payée par la caisse d'assurance maladie à un niveau inférieur à celui qu'elle aurait reçu si elle s'était rendue dans un hôpital pour un examen médical et un traitement dans le bon hôpital.

Concrètement, Mme Binh recevra 40 % des frais de traitement hospitalier dans le cadre du paiement de la caisse d'assurance maladie et du niveau de prestations indiqué sur la carte. Si Mme Binh doit suivre un traitement ambulatoire, la caisse d'assurance maladie ne prendra pas en charge les frais.

De plus, étant donné que Mme Binh s’est rendue dans le mauvais établissement médical pour un examen et un traitement, sa part de quote-part (le cas échéant) dans le cas ci-dessus n’a pas été déterminée comme condition pour l’octroi d’un certificat de non-co-paiement dans l’année.

Ainsi, Mme Binh n'aura pas droit au paiement de 100 % de l'assurance maladie lorsque le coût de l'examen et du traitement de l'assurance maladie au cours de l'année dépasse 6 mois de salaire de base (dans le cas où Mme Binh a participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives).

Source : https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm