¿En qué casos se pagan directamente los gastos de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud?

Resumen de casos en los que los costes de exámenes y tratamientos médicos son pagados directamente por el seguro de salud. [anuncio_1]

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Casos en que los costes de exámenes y tratamientos médicos son pagados directamente por el seguro de salud. (Fuente: SKDS)

1. Casos en los que los costes de los exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud se pagan directamente

De conformidad con el artículo 31, apartado 2, de la Ley de Seguro de Salud de 2008 (modificada en 2014) y el artículo 4, apartado 1, de la Circular 09/2019/TT-BYT, los titulares de la tarjeta de seguro de salud tienen derecho al pago directo de los costes de exámenes y tratamientos médicos en los siguientes casos:

- En centros de reconocimiento y tratamiento médico que no tengan contratos de reconocimiento y tratamiento médico de seguro médico;

- Exámenes y tratamientos médicos que no se ajusten a las normas sobre procedimientos de exámenes y tratamientos médicos del seguro de enfermedad;

- Pacientes que hayan participado en un seguro de salud durante 5 años consecutivos o más y hayan copagado costos de exámenes y tratamientos médicos en el año por un monto superior a 6 meses de salario básico (excepto en los casos de autoexamen y tratamiento en un centro médico equivocado) pero no se les haya pagado un monto de copago superior a 6 meses de salario básico;

- En caso de que no se faciliten los datos de la tarjeta sanitaria o se faciliten datos incorrectos de la misma;

- En caso de que el paciente no pueda presentar la tarjeta sanitaria antes de ser dado de alta hospitalaria, sea trasladado a otro hospital durante el día por urgencia, pérdida de conocimiento o fallecimiento, o la tarjeta se pierda pero no haya sido reexpedida.

2. Nivel de pago directo de los costes de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud

En concreto, el artículo 30 del Decreto 146/2018/ND-CP estipula el nivel de pago directo de los costes de examen y tratamiento del seguro de salud de la siguiente manera:

- En caso de que un paciente acuda a un centro de examen y tratamiento médico de nivel distrital o equivalente sin un contrato de examen y tratamiento médico de seguro de salud (excepto en casos de emergencia), el pago es el siguiente:

+ En caso de examen y tratamiento médico ambulatorio, el pago se realiza de acuerdo a los costos reales en el marco de los beneficios y prestaciones del seguro de salud según la normativa, pero sin exceder 0,15 veces el salario básico en el momento del examen y tratamiento médico;

+ En caso de examen y tratamiento hospitalario, el pago se basa en los costos reales dentro del alcance de los beneficios y prestaciones del seguro de salud según la normativa, pero sin exceder 0,5 veces el salario básico en el momento del alta del hospital.

- En caso de que un paciente acuda a un centro de examen y tratamiento médico de nivel provincial o equivalente sin un contrato de examen y tratamiento médico de seguro de salud (excepto en casos de emergencia), el pago se realizará de acuerdo con los costos reales dentro del alcance de los beneficios y prestaciones del seguro de salud de acuerdo con la normativa, pero sin exceder 1,0 veces el salario básico al momento del alta del hospital.

- En caso de que un paciente acuda a un centro médico central o equivalente de examen y tratamiento para tratamiento hospitalario sin un contrato de seguro de salud (excepto en casos de emergencia), el pago se realizará de acuerdo con los costos reales dentro del alcance de los beneficios y prestaciones del seguro de salud según lo prescrito, pero sin exceder 2,5 veces el salario básico en el momento del alta del hospital.

- En caso de que un paciente concurra a un lugar de examen o tratamiento médico que no esté registrado para el examen o tratamiento médico inicial de conformidad con lo dispuesto en la Cláusula 1, Artículo 28 de la Ley de Seguro de Salud, el fondo de seguro de salud pagará los costos reales dentro del alcance de los beneficios y prestaciones del seguro de salud, pero sin exceder 0,15 veces el salario básico en el momento del examen o tratamiento médico para el examen o tratamiento médico ambulatorio y sin exceder 0,5 veces el salario básico en el momento del alta para el examen o tratamiento médico hospitalario.

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