เหตุใดโรงพยาบาลทั่วไป Gia Lai จึงไม่ได้ชำระเงินประกันสุขภาพมูลค่ากว่า 8 พันล้านดองมาเป็นเวลา 6 ปี?

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai bị — โรงพยาบาลทั่วไปจังหวัดเจียลาย "ติดขัด" กับค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลจากประกัน สุขภาพ 8.3 พันล้านดองตั้งแต่ปี 2561 ถึงปัจจุบันที่ยังไม่ได้ชำระ - ภาพ: TAN LUC

เมื่อวันที่ 30 พฤษภาคม สำนักงานประกันสังคมจังหวัด ญาลาย ชี้แจงว่าไม่ได้จ่ายเงิน 8.3 พันล้านดองสำหรับการตรวจและรักษาสุขภาพที่โรงพยาบาลทั่วไปจังหวัดญาลายตั้งแต่ปี 2561

ตามข้อมูลของสำนักงานประกันสังคมจังหวัดเกียลาย ในปี 2561 โรงพยาบาลกลางจังหวัดมีค่าใช้จ่ายตรวจและรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพเกินกว่าที่ประมาณการไว้ถึง 40,000 ล้านดอง

โดยมียอดเกินประมาณการ 32,000 ล้านบาท แต่ไม่เกินเพดาน โดยบริษัทประกันภัยเป็นผู้จ่ายตามระเบียบ

ส่วนที่เหลือ 8.3 พันล้านดองเกินกว่าประมาณการและเกินเพดานหลายระดับ ทางรพ.ก็ชี้แจงไปแล้ว แต่เนื่องจากยังไม่ได้ระบุปัจจัยที่ทำให้เกินเพดานให้แน่ชัด จึงทำให้ประกันไม่มีหลักเกณฑ์ในการจ่ายเงิน

ตามคำอธิบายของโรงพยาบาลเจียลาย สาเหตุที่เกินเพดานดังกล่าว เนื่องจากในปี 2561 โรงพยาบาลได้เปลี่ยนแปลงหน้าที่และภาระงาน และไม่มีแผนกกุมารเวชอีกต่อไป

ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาโดยเฉลี่ยต่อคนสูงขึ้นเมื่อเทียบกับปีก่อน (ผู้ป่วยเด็กมีค่าใช้จ่ายทางการแพทย์โดยเฉลี่ยต่ำกว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่) แต่ในการคำนวณค่าใช้จ่ายเฉลี่ยที่บริษัทประกันภัยจะต้องชำระนั้น จะไม่เหมาะสมหากต้องแยกแยะระหว่างคนไข้เด็กและผู้ใหญ่

ในขณะเดียวกัน สำนักงานประกันสังคมจังหวัดเจียลายเชื่อว่าความรับผิดชอบในการเกินเพดานหลายระดับนั้นเป็นของโรงพยาบาลกลางจังหวัด

จนถึงปัจจุบัน หลังจากมีการอธิบายหลายครั้ง โรงพยาบาลได้สรุปว่าจากเพดานหลายระดับที่เกิน 8.3 พันล้านดองในปี 2561 นั้น 3.25 พันล้านดองนั้นเกิดจากเหตุผลที่เป็นวัตถุประสงค์ เงิน 5 พันล้านดองที่เหลือนั้นไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน

ดังนั้นทางรพ.จึงได้ขอให้บริษัทประกันภัยพิจารณาจ่ายเงินเกินวงเงินเนื่องจากเหตุผลทางด้านวัตถุวิสัยเป็นเงิน 3.25 พันล้านดอง

จนถึงขณะนี้ สำนักงานประกันสังคมจังหวัดญาลายเสนอให้สำนักงานประกันสังคมเวียดนามจ่ายค่าบริการเพิ่มเติมที่เกินเพดานหลายรายการจนถึงปี 2561 เป็นจำนวนเงิน 3.25 พันล้านดอง ยอดเงินที่เหลือเกินกว่าเพดานเนื่องจากทางโรงพยาบาลไม่สามารถอธิบายเหตุผลที่สมเหตุสมผลได้ ดังนั้นบริษัทประกันจึงไม่มีพื้นฐานในการชำระเงิน

ที่มา: https://tuoitre.vn/vi-sao-6-nam-chua-thanh-toan-hon-8-ti-dong-bao-hiem-y-te-tai-benh-vien-da-khoa-gia-lai-20240530090918134.htm