เงื่อนไขความคุ้มครองประกันสุขภาพ 100% เมื่อร่วมรายการเกิน 5 ปี

นายดิงห์ มีอาการเจ็บคอ จึงไปพบแพทย์ที่คลินิกทั่วไป (ที่ลงทะเบียนประกันสุขภาพไว้) แพทย์สั่งให้ดิงห์ส่องกล้องตรวจและต้องเสียค่าธรรมเนียม 220,000 ดอง

นายดิงห์ถามว่า “ผมเข้าร่วมประกันสุขภาพมาเป็นเวลา 5 ปีแล้ว และมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองค่าตรวจและค่ารักษาพยาบาล 100% ผมขอถามหน่อยว่าคลินิกคิดค่าบริการส่องกล้องตามที่แจ้งไว้ข้างต้นหรือไม่ ถูกต้องหรือไม่”

สถานพยาบาลเอกชนตรวจและรักษาพยาบาลมีสิทธิ์ในการกำหนดราคาค่าบริการตรวจและรักษาพยาบาล (ภาพประกอบ: Truong Thinh)

สำนักงานประกันสังคมเวียดนามกล่าวว่า ตามบทบัญญัติของกฎหมายการตรวจและรักษาพยาบาล สถานพยาบาลตรวจและรักษาพยาบาลเอกชนมีสิทธิในการตัดสินใจและต้องประกาศราคาและโพสต์ราคาบริการตรวจและรักษาพยาบาลต่อสาธารณะ ผู้ป่วยที่เข้าร่วมประกันสุขภาพ มีหน้าที่ต้องชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าขอบเขตสิทธิประโยชน์และระดับสิทธิประโยชน์ตามกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพกำหนด

ดังนั้น กรณีของนายดิงห์ ผู้มีสิทธิ์รับค่าตรวจรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเอกชน 100% และทำตามขั้นตอนการตรวจรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลให้ครบถ้วน (นำบัตรประกันสุขภาพและบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายมาแสดง) กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลให้ครบถ้วนภายในขอบเขตสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ

ทั้งนี้ ผู้ป่วยต้องชำระค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากขอบเขตสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ (ถ้ามี) และส่วนต่างระหว่างราคาค่าบริการตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลที่กองทุนประกันสุขภาพชำระ กับราคาค่าบริการตรวจสุขภาพและรักษาพยาบาลที่ประกาศจ่ายโดยสถานพยาบาลตรวจสุขภาพเอกชน

นอกจากนี้ สำนักงานประกันภัยยังระบุด้วยว่า สิทธิในการชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีติดต่อกันนั้นเป็นไปตามเงื่อนไข

นอกจากกลุ่มที่เข้าร่วมประกันสุขภาพบางกลุ่มที่ชำระด้วยงบประมาณแผ่นดินแล้ว กลุ่มที่ได้รับการสนับสนุนเงินสมทบยังมีสิทธิได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจและรักษาพยาบาล 95-100% ส่วนที่เหลือจะได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจและรักษาพยาบาลเพียง 80% เท่านั้น

อย่างไรก็ตามกลุ่มเหล่านี้ยังมีโอกาสที่จะได้รับการครอบคลุมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าเงื่อนไข 2 ข้อ

ประการแรก จะต้องเข้าร่วมประกันสุขภาพมาแล้วอย่างน้อย 5 ปีติดต่อกัน (นับตั้งแต่เข้าร่วมประกันสุขภาพจนถึงเวลาที่เข้ารับการตรวจรักษา)

ประการที่สอง จำนวนเงินที่ต้องชำระร่วมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลในรอบปีเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน (นับจากวันที่เข้าร่วมประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี)

นั่นคือในระหว่างปีนับตั้งแต่เวลาที่ยอดเงินร่วมชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลของผู้ที่เข้าร่วมประกันสุขภาพ 5 ปีติดต่อกัน มากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน (10.8 ล้านดอง) กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% จนถึงสิ้นปี

ที่มา: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm