고객은 대형 보험회사와 '종합개인보험' 계약을 맺고 있습니다. 그는 최근 유리체절제술 수술을 받았지만 회사는 '오래된 질병'을 이유로 수술 비용 지불을 거부했습니다.
환자를 위한 눈 수술 - 사진: eyemantra.in
Tuoi Tre Online 에 답변드립니다, QTĐ. 빈롱은 2024년에 대형 보험회사와 '인간보험' 서비스 이용 계약을 체결했으며, 보험은 2024년 3월 1일부터 2025년 3월 1일까지 적용된다고 밝혔다.
2025년 1월 초, 그는 병원에 가서 '좌안 편향' 진단을 받았고, 유리체 절제술 수술을 받아야 했으며, 치료비는 2,000만 VND가 넘었습니다.
수술 후 그는 회사에 보험금을 지불해 달라고 요청하는 서류와 함께 편지를 보냈지만 회사는 거부했습니다.
"그들이 제시한 이유는 10년 전에 백내장 수술을 했는데, 백내장은 보험 계약 전에 생긴 병이었어요. 이번 새로운 수술은 '이전 치료의 반복(?)'이에요. 보험 계약서에 이런 내용이 없어서 매우 화가 납니다. 다시 보험사에 연락해서 상의했지만, 여전히 같은 말만 하라고 고집했어요."라고 그는 말했다.
"처음에는 회사 컨설턴트가 완전한 정보를 제공하지 않았고, 어떤 사례가 보험에 포함되지 않는지 고객이 알 수 있도록 명확하게 설명하지 않았습니다. 이제 제 권리를 보장하기 위해 무엇을 해야 할까요?", D씨 질문.
타오 반 둥 변호사 (호치민시 변호사 협회)에 따르면, 규정에 따르면 보험 계약은 서면으로 작성해야 합니다. 보험계약 체결의 증빙서류는 법률이 정하는 계약서, 보험증명서, 보험신청서 및 기타 양식입니다. (보험업법 제18조) 08/2022/QH15(2022년 6월 16일자).
그리하여 보험회사가 D씨에게 제공한 증명서는 귀하와 보험회사가 계약을 체결했음을 증명합니다.
정보 제공 의무 위반에 대한 책임 및 법적 결과에 관하여:
- 보험회사 또는 외국 손해보험회사의 지점은 보험계약을 체결할 때 보험계약과 관련된 완전하고 정확한 정보를 제공하고, 보험약관을 보험가입자에게 설명할 책임이 있습니다.
보험 구매자는 보험 회사 또는 외국 비생명보험 회사의 지점에 보험 대상과 관련된 완전하고 정직한 정보를 제공할 책임이 있습니다.
- 보험회사 또는 외국 손해보험회사의 지점이 고의로 정보제공 의무를 이행하지 아니하는 경우 보험가입자가 보험계약을 체결하기 위해 허위정보를 제공한 경우, 보험가입자는 보험계약을 해지하고 납부한 보험료를 환불받을 권리가 있습니다.
보험회사와 외국 손해보험회사의 지점은 보험가입자(손해가 있는 경우)에게 손해를 배상해야 합니다(보험업법 제22조). 08/2022/QH15(2022년 6월 16일자).
D씨에 따르면 단, 서명된 계약은 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에 따라 발행된 인적 보험 약관에 따라 기록됩니다. 그러나 해당 계약에는 이러한 결정이 수반되지 않았으므로, 이 계약은 형식상의 내용 및 집행 조항이 부족했습니다.
한편, 보상 불승낙 통지서에는 2012년 5월 9일자 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV 결정 제8조 3항에 규정된 대로 보험으로 보장되지 않는 제외 사항이 명시되어 있었습니다.
따라서 D씨의 경우는 다음과 같다. 두 가지 상황이 있습니다.
- 보험 계약에 서명할 때 회사가 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에 따라 보험의 모든 정보를 제공하고, 보험의 조건 및 제외 사항을 설명했으며 귀하가 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV의 제8조 3항(보험에서 보장하지 않는 제외 사항)에 해당하는 경우, 보험료가 지급되지 않습니다.
- 2012년 5월 9일자 결정 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV에서 보험의 조건 및 제외 사항에 대한 전체 정보, 설명을 제공받지 못했거나 회사에 서면으로 정보를 제공해 달라고 요청했으나 회사가 귀하의 요청에 응답하지 않은 경우, 회사는 정보 제공 의무를 위반한 것입니다.
디씨 보험계약의 취소, 이미 지급한 보험료의 환불 및 손해배상을 청구하기 위하여 관할 법원에 민사소송을 제기할 수 있습니다 .
행정적 제재:
보험업체가 보험에 대한 모든 정보를 제공하지 않거나, 보험 조건 및 제외 사항을 설명하지 않을 경우 , 최대 1억 VND의 벌금과 함께 행정 처분을 받게 됩니다.
시정 조치:
- 위반 사실 발견 당시 만료되지 않은 보험 계약의 체결 시 보험 구매자에게 서류 제공 의무화.
- 위반행위 적발 시 만료되지 않은 보험계약에 대한 보험급여, 보험책임 제외조항, 보험구매자의 권리 및 의무 등에 관해 보험가입자에 대하여 명확하고 완전하게 설명할 의무가 있음(2024년 12월 30일자 법령 174/2024/ND-CP 제16조)
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출처: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm
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