보험계약에 엄격한 규정이 있기 때문에, 고객이 손해배상 처리 결과에 만족하지 못하더라도 포기하고 더 이상 불평하지 않는 수밖에 없습니다.
많은 보험사들이 병원 등 의료시설에서 치료를 받을 때 보상금을 지급하지 않는다 - 사진: 봉마이
보험회사가 작성한 계약 조건. 위험이 발생하고 보상이 거부된 경우에만 고객은 구체적인 정보를 요구합니다. 아직 확신하지는 못하지만, 받아들여야 합니다.
한의학연구소에서 치료받았는데 보험 보상 거부
Tuoi Tre 신문에 따르면, Nguyen Thi Thanh Thao(53세, 호치민시) 여사는 2024년에 호치민시 한방의학 연구소에서 입원 치료를 받았고 Prudential에서 하루 20만 VND의 병원비를 받았는데, 총 280만 VND에 해당한다고 말했습니다.
“병원에서 퇴원한 후 건강이 안정적이지 않아 검진을 받으러 다시 갔고 의사가 추가 치료를 위해 병원에 입원시켰습니다.”라고 Thao 씨가 말했습니다. 다음 방문도 총 14일이었고, 첫 번째 방문과 같은 치료 장소에서 진행되었지만, 보험 회사에서는 지불을 거부했습니다.
그 이유는 호치민시 한방의학 연구소는 병원 정의에 맞지 않아 보험 적용이 되지 않기 때문입니다.
Tuoi Tre 신문에 이 사건에 대한 답변으로 Prudential은 고객 Thao가 회사와 체결한 건강 보험 상품의 약관에 따르면 병원에는 병원/정신과 병원, 병원/한방 의학 연구소, 병원/나병 연구소 등이 포함되지 않는다고 설명했습니다. 이러한 시설이 독립적으로 운영되는지 또는 병원과 제휴되어 있는지는 중요하지 않습니다.
따라서, “한방병원/한방연구소”란 한의학 및 한방의학에 따른 진료 및 치료를 제공하는 병원/연구소/시설/조직(예를 들어, 군 한방의학연구소, 공안부 한방의학병원, 중앙한방의학병원, 뚜에띤병원, 호치민시 한방의학연구소, 꽝응아이 한방의학병원) 등을 의미하며, 이는 모두 보험상품에서 제외됩니다.
첫 번째 지급 사유에 대해 회사 측은 실수가 있었다고 밝혔지만 여전히 고객에게서 돈을 회수하지 못했습니다.
실제로 프루덴셜뿐만 아니라 다른 많은 보험 회사도 고객이 전통의학연구소에서 건강 검진과 치료를 받을 경우 혜택을 제외합니다.
예를 들어, 고객 황롱(호치민시 푸년구)은 "매뉴라이프-사랑하는 가족" 보험에 가입한 후 2023년에 뇌졸중을 앓아 한쪽이 마비되어 생존 능력을 잃었습니다.
한동안 불만을 제기한 후, 보험 회사는 롱 씨에게 3억 VND의 보상금을 지불하기로 합의했습니다.
그의 보험 정책에는 건강 관리 혜택(입원 포함)이 포함되어 있습니다. 그러나 보험회사는 호치민시 보건부 전통의학연구소에서의 입원 치료와 관련된 비용에 대한 보상을 거부했습니다.
전통의학연구소가 제공한 문서에 따르면 롱 씨는 두개내출혈 진단을 받았습니다.
병원의 치료 방법은 현대의학(재활-물리치료, 혈압 안정화, 혈당 안정화...)과 전통의학(기를 보양하고, 기와 혈액순환을 촉진하고, 간과 신장의 음을 보양하는 것)을 결합한 것입니다.
조사에 따르면 보험사가 보험금 지급을 거부한 것은 서명된 계약서에 근거한 올바른 결정이었습니다. 그러나 고객들은 여전히 이 규정에 대해 많은 우려를 갖고 있습니다.
이름은 다르지만 병원과 성격은 같다
의료 관점에서, Tuoi Tre 신문과의 인터뷰에서 보건부 검진 및 치료 관리국의 부국장인 Nguyen Trong Khoa 씨는 연구소의 기능은 병원과 비슷한데, 둘 다 보건부로부터 병원 형태로 검진 및 치료를 운영할 수 있는 허가를 받았기 때문이라고 말했습니다.
예를 들어, 호치민시에는 호치민시 심장연구소와 호치민시 한방의학연구소가 모두 병원으로 운영 허가를 받았으며, 환자를 치료하기 위한 병상을 갖추고 있습니다. 과학 연구, 질병 예방 및 관리에 중점을 둔 호치민시의 파스퇴르 연구소에는 병상이 없습니다.
“연구소나 의료기관의 이름은 어떻게 불리든, 그들은 순수한 연구 기관이 아닙니다. "한 연구소가 운영 허가를 받으면 본질적으로 병원과 같습니다."라고 Khoa 씨가 설명했습니다.
고객이 호치민시 전통의학 연구소에 입원하여 치료를 받은 후, 생명보험 회사가 계약에 따라 병원 비용만 지불한다는 이유로 보험금 지급을 거부한 사실에 직면하여, 코아 씨는 생명보험 회사의 태도가 옳지 않고, 문제의 본질을 이해하지 못했으며, 환자의 권리를 침해했다고 말했습니다.
호치민 시 의약대학 흉부 및 심장혈관외과 전 부학과장인 응우옌 호아이 남 부교수는 행정 시스템에 따르면 병원과 진료소(일반 및 전문)만 있다고 말했습니다.
일반적으로 허가받은 기관은 병원과 비슷하나 이름만 다릅니다. 오직 연구에만 집중하고 의료 치료 기능은 없는 연구소도 있습니다.
“진료와 치료 기능을 하는 기관의 명칭을 병원으로 바꿔 명확하게 하고, 환자의 권리를 침해하지 않도록 해야 합니다. 만약 해당 연구소가 연구 기능만 수행하고 의학적 검사나 치료는 수행하지 않는다면, 보험 회사가 환자에게 보험금 지급을 거부하는 것은 옳습니다."라고 호아이 남 부교수가 말했습니다.
전통의학연구소에서 치료를 받는 고객은 건강보험 혜택(보충 상품)에 대한 보상을 받지 못합니다 - 사진: B.MAI
이익추구를 막되 고객의 이익을 해치지 않는다
투오이트레 소식통에 따르면 최근 사고 보상급여(화상, 골절 등), 입원급여(병원비), 중증질환 등과 관련된 보험사기 사례가 많이 발생하고 있다.
어떤 경우에는 고객이 보험을 구매하기 전에 건강 상태를 알리지 않거나 의사를 만날 때 가짜 이름을 사용하기도 합니다.
보험협회 조사에 따르면, 생명보험 회사의 경우 건강보험 청구 신청 중 사기로 적발되어 거부되는 비율이 3~8%에 달합니다.
이는 고객이 불평 없이 결과를 수용하는 경우입니다. 또한, 급여 지급 기록 중 0.5~3%는 의심스러운 징후를 보이지만 명확한 증거가 부족합니다.
보험 및 금융위험관리 아카데미의 전문가에 따르면, 폭리를 방지하는 것이 필요합니다.
하지만 폭리를 취하는 영업사원은 소비자뿐만 아니라 보험 대리점과 의료진의 지원을 받는다는 것을 인식하는 것이 필요합니다. 따라서 기업은 내부 프로세스와 파트너 팀을 엄격하게 통제해야 합니다.
고객과 대리점에 보험으로 마음의 평화를 제공하세요
생명보험 회사의 부사장이었던 전문가 하부히엔은 생명보험이 사회 보장을 지원하는 필수적인 도구이며, 위험이 발생했을 때 개인과 지역 사회가 재정적 어려움을 극복하는 데 도움이 된다고 말했습니다.
예를 들어, 집이 불타거나, 사고로 차가 고장 나거나, 가장이 건강에 문제가 생기면 보험은 재정적 보상의 역할을 하여 가족의 생활을 안정시키고 사업이 신속하게 생산량을 회복하는 데 도움이 됩니다.
또한, 보험은 투자자본을 창출하여 경제의 순환을 촉진하는 데에도 기여합니다.
하지만 히엔 씨는 베트남의 보험 산업이 아직 예상대로 발전하지 않았다고 말했습니다. 일부 잘못된 업무 수행으로 인해 사람들의 신뢰가 훼손되었고, 이로 인해 많은 사람들이 보험을 '사기' 산업으로 여기게 되었습니다.
그는 보험의 핵심 요소는 신뢰이며, 신뢰가 떨어지면 회사의 매출과 이익이 감소할 뿐만 아니라 서비스 품질에도 부정적인 영향을 미친다고 말했습니다.
현재 많은 고객이 일부 보험 회사의 부당한 지불 거부로 인해 불만을 표시하고 있습니다. 이는 고객에게 불안감을 줄 뿐만 아니라, 업계에 종사하는 사람들에게도 영향을 미칩니다.
히엔 씨에 따르면, 개선을 위해서는 고객이 계약서를 주의 깊게 읽고 자신의 권리와 의무를 명확히 이해해야 합니다. 보험 중개인은 투명하고 포괄적인 조언을 제공해야 하고, 기업은 서비스 품질을 보장하고 불만을 공정하게 해결해야 합니다.
그는 또한 금융 및 보험 부문에서 소비자 권리를 보호하는 데 특화된 협회를 설립하여 보다 강력하고 객관적인 목소리를 내도록 제안했습니다. 이 협회는 고객 이익을 보호하고 보험 산업에 대한 신뢰를 강화하기 위해 독립적으로 운영될 필요가 있습니다.
또한, 관리기관에서는 불만처리에 대한 감독을 강화해야 합니다. 보상을 부당하게 지연하거나 거부하는 사업체에 대해 벌금을 부과하거나 운영을 일시적으로 중단하도록 제안합니다.
동시에 매년 보험회사의 불만 사항 및 서비스 품질과 관련된 정보를 대중에 공개하는 것도 필요합니다.
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