Pourquoi plus de 8 milliards de VND d'assurance maladie n'ont-ils pas été payés depuis 6 ans à l'hôpital général de Gia Lai ?

L'hôpital général provincial de Gia Lai est « coincé » avec 8,3 milliards de VND de frais d'examen et de traitement médicaux d'assurance maladie de 2018 à aujourd'hui qui n'ont pas été payés - Photo : TAN LUC

Le 30 mai, la Caisse d'assurance sociale provinciale de Gia Lai a expliqué qu'elle n'avait pas payé 8,3 milliards de VND pour les examens et traitements d'assurance maladie à l'hôpital général provincial de Gia Lai depuis 2018.

Selon l'assurance sociale provinciale de Gia Lai, en 2018, l'hôpital général provincial a dépassé les dépenses estimées pour les examens et les traitements de l'assurance maladie de plus de 40 milliards de VND.

Parmi ceux-ci, 32 milliards de VND ont dépassé l'estimation mais n'ont pas dépassé le plafond et ont été payés par l'agence d'assurance conformément à la réglementation.

Les 8,3 milliards de VND restants ont dépassé l'estimation et le plafond à plusieurs niveaux. L'hôpital a également donné des explications, mais comme il n'a pas encore complètement déterminé les facteurs conduisant au dépassement du plafond, l'assurance n'a aucune base de paiement.

Selon l'explication de l'hôpital général de Gia Lai, la raison du dépassement du plafond est qu'en 2018, l'hôpital a changé ses fonctions et ses tâches et n'a plus de service pédiatrique.

Cela a entraîné un coût moyen de traitement par patient plus élevé par rapport à l’année précédente (les patients pédiatriques avaient des coûts médicaux moyens inférieurs à ceux des patients adultes). Mais dans le calcul du coût moyen à payer par l’agence d’assurance, il n’est pas approprié de faire une distinction entre les patients enfants et adultes.

Entre-temps, la Caisse provinciale d'assurance sociale de Gia Lai estime que la responsabilité du dépassement du plafond à plusieurs niveaux incombe à l'hôpital général provincial.

Jusqu'à présent, après de nombreuses explications, l'hôpital a déterminé que sur le plafond à plusieurs niveaux dépassant 8,3 milliards de VND d'ici 2018, 3,25 milliards de VND étaient dus à des raisons objectives. Les 5 milliards de VND restants n’ont aucune cause objective.

L'hôpital a donc demandé à l'agence d'assurance d'envisager de payer le montant dépassant le plafond pour des raisons objectives de 3,25 milliards de VND.

Jusqu'à présent, l'assurance sociale provinciale de Gia Lai a proposé à l'assurance sociale vietnamienne de payer les coûts supplémentaires dépassant le plafond multiligne jusqu'en 2018, pour un montant de 3,25 milliards de VND. Le montant restant dépassait le plafond parce que l'hôpital ne pouvait pas expliquer de raison raisonnable, de sorte que l'agence d'assurance n'avait aucune base de paiement.

Source : https://tuoitre.vn/vi-sao-6-nam-chua-thanh-toan-hon-8-ti-dong-bao-hiem-y-te-tai-benh-vien-da-khoa-gia-lai-20240530090918134.htm