Über den Aufbau und die Umsetzung des Krankenversicherungs-Beurteilungsinformationssystems
Im Jahr 2017 umfasste das Informationssystem zur Krankenversicherungsbewertung mit anfänglichem Design gemäß den Geschäftsanforderungen zwei Komponenten: Empfangsportal und Software zur Krankenversicherungsbewertung.
- Das Aufnahmeportal wird vom IT-Zentrum verwaltet und verbindet Daten mit 12.380 medizinischen Einrichtungen von der Gemeinde bis zur zentralen Ebene;
- Die Software zur Krankenversicherungsbewertung bietet Funktionen für 11 Vorgänge des Bewertungsprozesses.
Informationsportal zur Krankenversicherungsbewertung.
Von 2018 bis heute wurde das System kontinuierlich weiterentwickelt, vervollständigt und mit zusätzlichen Funktionen und Merkmalen ausgestattet, um die Effizienz und Effektivität der Beurteilungsarbeit im Bereich der Krankenversicherung zu verbessern, die Krankenversicherung streng und effektiv zu kontrollieren und Missbrauch und Geschäftemacherei der Krankenversicherung rechtzeitig zu erkennen und zu verhindern.
Das Datenempfangsportal hat die Funktionen zur Ausgabe temporärer Krankenversicherungskartencodes angepasst und die Funktion zur Ausgabe von Sozialversicherungsurlaubsbescheinigungen, die Funktion zur Überprüfung der Logik von Zahlungsanforderungsdaten, die Funktion für medizinische Einrichtungen zur Authentifizierung elektronischer Daten, die Funktion zum Nachschlagen von Krankenversicherungskarteninformationen anhand des Sozialversicherungscodes in der VssID-Anwendung, der VNEID/CCCD-Anwendung mit Chip und die Funktion zum Anfordern temporärer Codes für medizinische Versorgung hinzugefügt.
Die Software zur Krankenversicherungsbewertung wurde angepasst, um Funktionen und Formulare für die Finalisierung von Krankenversicherungszahlungen in den Jahren 2020 und 2021 ergänzt und mit neuen Regeln für die Bewertung von Zahlungsanforderungsdaten, Regeln für Checklisten, die Überprüfung von Krankenversicherungsverträgen, die Mitteilung von Bewertungsergebnissen und die Integration digitaler Signaturen in Geschäftsberichten aktualisiert.
Stellen Sie eine Verbindung mit der TST-Software her, um die Erstregistrierungsgegenstände auf allen Ebenen zu aktualisieren und zu verfolgen; verbinden Sie Daten mit einer zentralen Buchhaltungssoftware, um Vorschüsse und Zahlungen für die Krankenversicherung in jeder Gesundheitseinrichtung zu verwalten; verbinden Sie Berichte mit der Settlement Appraisal-Software, um ab 2020 eine Settlement-Bewertung auf zentraler Ebene durchzuführen; und nutzen Sie die Funktion zur Genehmigung temporärer Codes für medizinisches Material auf Provinz- und zentraler Ebene (die Current Appraisal-Software verfügt über 230 Funktionen mit über 300 Bewertungsregeln).
Die Krankenversicherungs-Monitoring-Software wurde um zusätzliche Funktionen, Karten und Diagramme ergänzt; Durch die integrierte Anzeige von Karten und Diagrammen, insbesondere von Tabellen zur Berechnung der Quotenfonds auf nationaler und provinzieller Ebene sowie der Fonds für medizinische Einrichtungen, wird den Sozialversicherungsbehörden auf Provinzebene die Berechnungsmethode der Fonds sowie die gemeinsamen Indextabellen auf nationaler und regionaler Ebene deutlicher. Dies erleichtert die Überwachung und den Vergleich vor Ort.
Die Arzneimittelverwaltungssoftware verfügt über Funktionen zur Analyse der Verwendung von Arzneimittelgruppen, Wirkstoffen und einzelnen Artikeln. ABC/VEN-Analyse (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Ermittlung von Arzneimitteln, die einen hohen Anteil an den Krankenkassenkosten ausmachen) und DDD-Analyse (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Ermittlung von Arzneimitteln, die einen hohen Anteil an den Krankenkassenkosten ausmachen); Überwachen Sie die Verwendung zentral ausgeschriebener Medikamente auf nationaler und lokaler Ebene, unterstützen Sie die Entwicklung von Ausschreibungsplänen und überwachen Sie die Verwaltung der Versorgung, Verwendung und Bezahlung zentral ausgeschriebener Medikamente.
Erzielte Ergebnisse:
Nach der Inbetriebnahme hat das System die Daten der Sozialversicherungsagentur mit fast 13.000 Krankenversicherungseinrichtungen im ganzen Land verknüpft und die Qualität der Datenverbindung deutlich verbessert und gesteigert.
Durch die Entwicklung von Beurteilungsthemen und die Umsetzung themenbezogener Beurteilungen können die Sozialversicherungen der Länder Fälle von rechtswidrigen Zahlungen an die Krankenversicherungsfonds zurückzahlen.
Die Informationen werden regelmäßig aktualisiert und im System öffentlich und transparent bereitgestellt. Dies hilft den lokalen Sozialversicherungsträgern, Schwankungen und Entwicklungen zwischen Zeiträumen und Monaten leicht zu erkennen und schnell zu ermitteln, um eine umgehende Abstimmung mit den medizinischen Einrichtungen bei der Kontrolle der effizienten Verwendung des Krankenversicherungsfonds zu ermöglichen. Viele medizinische Einrichtungen haben positive Veränderungen bei den Behandlungsindikationen vorgenommen und so zur Reduzierung unnötiger Ausgaben beigetragen.
Bei der Politikgestaltung ist die Krankenversicherungsdatenbank zur wichtigsten Informationsquelle geworden, wenn es um die Beurteilung von Auswirkungen und die Anpassung von Richtlinien, die Entwicklung neuer Krankenversicherungszahlungsmethoden auf Basis von Pro-Kopf- und Diagnosegruppen sowie die Bewertung und Auswahl neuer Medikamente und Technologien für das Leistungspaket der Krankenversicherung geht.
Auswirkungen der digitalen Transformation auf die Krankenversicherungsbewertung
Für Kassenpatienten:
Die Wartezeiten bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen werden erheblich verkürzt, da Informationen zu Krankenversichertenkarten online abgerufen und direkt in die Untersuchungs- und Behandlungsmanagementsoftware der medizinischen Einrichtung übernommen werden können. Fälle von Kartenerneuerungen und Zuzahlungsbefreiungen werden umgehend aktualisiert, um den Patienten während ihrer Behandlung im Krankenhaus alle Leistungen der Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.
Patienten können sich transparent über Behandlungskosten, in Anspruch genommene Leistungen und Krankenkassenleistungen informieren und gleichzeitig die Rolle der Krankenversicherten bei der Kontrolle der Verwendung der Krankenkassenmittel stärken.
Für medizinische Einrichtungen:
Aktualisieren Sie die Informationen auf Krankenversicherungskarten genau und zeitnah und minimieren Sie so Fehler beim Erstellen von Krankenakten und beim Anfordern von Krankenversicherungszahlungen.
Verfolgen Sie die Krankengeschichte, praktisch für medizinische Untersuchungen und Diagnosen.
Der Austausch klinischer und Behandlungsergebnisse zwischen medizinischen Einrichtungen trägt dazu bei, unnötige Wiederholungsverordnungen zu reduzieren.
Verhindern Sie den Missbrauch von Krankenversicherungskarten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen in vielen medizinischen Einrichtungen.
Überwachen Sie proaktiv die Verwendung der Mittel für medizinische Untersuchungen und Behandlungen auf der Station und passen Sie unangemessene Ausgaben proaktiv an.
Für Sozialversicherungsträger und Verwaltungsbehörden:
Ändern Sie die Bewertungsmethode grundlegend, verbessern Sie die Effizienz und Effektivität der Krankenversicherungsbewertung und verkürzen Sie die Bewertungszeit der krankenversicherten medizinischen Untersuchung und der Behandlungskosten.
Nicht den Vorschriften entsprechende Zahlungsaufforderungen sofort erkennen und die Kontrolle der Verwendung von Krankenkassenmitteln zeitnah mit den medizinischen Einrichtungen überprüfen, anpassen und ihre Wirksamkeit verbessern.
Missbrauch von Krankenkassengeldern rechtzeitig erkennen und verhindern. Die Ergebnisse der automatischen und proaktiven Bewertung im Jahr 2017 zeigten, dass 100 % der elektronischen Aufzeichnungen hinsichtlich der Informationen über die Krankenversicherten, der Leistungshöhe, der Ansprüche und der festgelegten Regeln zu den Bedingungen und Zahlungshöhen für Arzneimittel, technische Dienstleistungen und medizinisches Material kontrolliert wurden.
Es gibt eine landesweite zentrale Datenbank mit spezifischen Informationen, die der Verwaltung und dem Betrieb des Krankenversicherungsfonds und der zeitnahen Bewertung, Anpassungsempfehlung und Entwicklung von Krankenversicherungspolicen dienen.
Erkenntnisse
Mit den oben genannten Erfolgen hat die vietnamesische Sozialversicherung die Anforderung „Bis 2018 die Verbindung der IT-Softwaresysteme zwischen den Sozialversicherungsbehörden und den Einrichtungen für medizinische Untersuchungen und Behandlungen abschließen, um die Verwaltungsabläufe bei medizinischen Untersuchungen und Behandlungen zu verbessern und die Effektivität der Krankenversicherungsbewertung, -verwaltung und -verwendung von Krankenversicherungsmitteln zu steigern“ erfolgreich umgesetzt. Diese Anforderung wurde von der Nationalversammlung in Abschnitt 4, Artikel 2 der Resolution Nr. 68/2013/QH13 vom 29. November 2013 der Nationalversammlung und in der Resolution Nr. 36a/NQ-CP vom 14. Oktober 2015 der Regierung zur elektronischen Behördenverwaltung festgelegt.
Verbessern Sie die digitale Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen.
Um die Anweisung der Regierung in Resolution Nr. 50/NQ-CP vom 17. April 2020 sowie die Programme und Pläne zur Umsetzung der digitalen Transformation der vietnamesischen Sozialversicherung wirksam umzusetzen, müssen die mit der Durchführung der digitalen Transformation beauftragten Einheiten proaktiv spezifische Aktionsprogramme entwickeln sowie Aufgaben und Schlüssellösungen für die Umsetzung festlegen, wie etwa:
- Beratung der Branchenführer bei der Ausarbeitung von Vorschriften, Prozessen und Anweisungen zu Fachwissen und Beruf im Bereich IT-Anwendung;
- Beschleunigung der Digitalisierung, Aktualisierung und Standardisierung aller relevanten Datendatenbanken;
- Priorisieren Sie die Umsetzung der Schlüsselaufgaben im digitalen Transformationsprozess;
- Gute Koordination mit spezialisierten Einheiten, um die IT-Infrastruktur, Sicherheit und Informationssicherheit während der Implementierung zu gewährleisten;
- Ausbildung, Förderung von Fachwissen und Qualifikationen, Entdeckung talentierter Kerne im Dienste der digitalen Transformation;
- Förderung der Innovation, Kreativität und Anwendung von Wissenschaft und Technologie bei jedem Beamten.
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Quelle
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