Verbesserung der digitalen Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen

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Zum Aufbau und zur Implementierung des Krankenversicherungsbewertungsinformationssystems

Im Jahr 2017 umfasste das Informationssystem zur Krankenversicherungsbewertung mit anfänglichem Design gemäß den Geschäftsanforderungen zwei Komponenten: Empfangsportal und Krankenversicherungsbewertungssoftware.

- Das Aufnahmeportal wird vom IT-Zentrum verwaltet und verbindet Daten mit 12.380 medizinischen Einrichtungen von der Gemeinde bis zur zentralen Ebene;

- Die Software zur Krankenversicherungsbewertung bietet Funktionen für 11 Vorgänge des Bewertungsprozesses.

Verbesserung der digitalen Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen Abbildung 1 — Informationsportal zur Krankenversicherungsbewertung.

Von 2018 bis heute wird das System kontinuierlich weiterentwickelt, vervollständigt und mit zusätzlichen Funktionen und Merkmalen ausgestattet, um die Effizienz und Effektivität der Beurteilungsarbeit im Bereich der Krankenversicherung zu verbessern, die Krankenversicherung streng und effektiv zu kontrollieren und Missbrauch und Geschäftemacherei der Krankenversicherung umgehend zu erkennen und zu verhindern.

Das Datenempfangsportal hat die Funktionen zur Ausgabe temporärer Krankenversicherungskartencodes angepasst und die Funktion zur Ausgabe von Sozialversicherungsurlaubsbescheinigungen, die Funktion zur Überprüfung der Logik von Zahlungsanforderungsdaten, die Funktion für medizinische Untersuchungs- und Behandlungseinrichtungen zur Authentifizierung elektronischer Daten, die Funktion zum Nachschlagen von Krankenversicherungskarteninformationen anhand des Sozialversicherungscodes, die VssID-Anwendung, die VNEID/CCCD-Anwendung mit Chip sowie die Funktion zum Anfordern temporärer Codes für medizinische Versorgung hinzugefügt.

Die Software zur Krankenversicherungsbewertung wurde angepasst, um Funktionen und Formulare für die Finalisierung von Krankenversicherungszahlungen in den Jahren 2020 und 2021 ergänzt und mit neuen Regeln für die Bewertung von Zahlungsanforderungsdaten, Regeln für die Checklistenprüfung, die Überprüfung von Krankenversicherungsverträgen, die Benachrichtigung über Bewertungsergebnisse und die Integration digitaler Signaturen in Geschäftsberichte aktualisiert.

Stellen Sie eine Verbindung mit der TST-Software her, um Erstregistrierungsthemen auf allen Ebenen zu aktualisieren und zu verfolgen, verbinden Sie Daten mit einer zentralen Buchhaltungssoftware, um Vorschüsse und Zahlungen für die Krankenversicherung in jeder Gesundheitseinrichtung zu verwalten, verbinden Sie Berichte mit der Settlement Appraisal-Software, um ab 2020 eine Settlement-Bewertung auf zentraler Ebene durchzuführen, und nutzen Sie die Funktion zur Genehmigung temporärer Codes für medizinische Versorgung auf Provinz- und zentraler Ebene (die aktuelle Bewertungssoftware verfügt über 230 Funktionen mit mehr als 300 Bewertungsregeln).

Die Krankenversicherungsüberwachungssoftware wurde um zusätzliche Funktionen, Karten und Diagramme ergänzt; Die integrierte Anzeige von Karten und Diagrammen, insbesondere von Tabellen zur Berechnung der Quotenfonds auf nationaler und provinzieller Ebene sowie der Quotenfonds für medizinische Einrichtungen, hilft der Sozialversicherung der Provinzen dabei, die Berechnungsmethode der Fonds sowie die gemeinsamen Indextabellen auf nationaler und regionaler Ebene klar zu verstehen und erleichtert die Überwachung und den Vergleich an jedem Ort.

Die Arzneimittelverwaltungssoftware wird mit Funktionen zur Analyse der Verwendung von Arzneimittelgruppen, Wirkstoffen und einzelnen Artikeln bereitgestellt. ABC/VEN-Analyse (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen hohen Anteil an den Krankenkassenausgaben ausmachen) und DDD-Analyse (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen hohen Anteil an den Krankenkassenausgaben ausmachen); Überwachen Sie die Verwendung zentral ausgeschriebener Medikamente auf nationaler und lokaler Ebene, unterstützen Sie die Entwicklung von Ausschreibungsplänen und überwachen Sie die Verwaltung der Versorgung, Verwendung und Bezahlung zentral ausgeschriebener Medikamente.

Erzielte Ergebnisse:

Nach der Inbetriebnahme hat das System die Daten zwischen der Sozialversicherungsagentur und fast 13.000 Krankenversicherungseinrichtungen im ganzen Land verbunden, die Qualität der Datenverbindung wurde deutlich verbessert und gesteigert.

Durch die Entwicklung von Beurteilungsthemen und die Durchführung themenbezogener Beurteilungen können die Sozialversicherungen der Länder Fälle von rechtswidrigen Zahlungen an die Krankenkassen zurückfordern.

Die Informationen werden im System regelmäßig aktualisiert und öffentlich zugänglich gemacht. Dies hilft den örtlichen Sozialversicherungsträgern, Schwankungen und Entwicklungen zwischen Zeiträumen und Monaten leicht zu erkennen und schnell zu ermitteln, um sich umgehend mit den medizinischen Einrichtungen abzustimmen und die effektive Nutzung des Krankenversicherungsfonds zu kontrollieren. Viele medizinische Einrichtungen haben positive Änderungen bei den Behandlungsindikationen vorgenommen und so zur Reduzierung unnötiger Ausgaben beigetragen.

Bei der Politikentwicklung ist die Krankenversicherungsdatenbank zur wichtigsten Informationsquelle geworden, wenn es um die Bewertung der Auswirkungen und die Anpassung der Politik, die Entwicklung neuer Zahlungsmethoden für die Krankenversicherung nach Kopfpauschalen und Diagnosegruppen sowie die Bewertung und Auswahl neuer Medikamente und Technologien für das Leistungspaket der Krankenversicherung geht.

Auswirkungen der digitalen Transformation auf die Krankenversicherungsbewertung

Für Kassenpatienten:

Die Wartezeiten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen werden erheblich verkürzt, da Informationen zu Krankenversicherungskarten online abgerufen und direkt in die Untersuchungs- und Behandlungsmanagementsoftware der medizinischen Einrichtung übernommen werden können. Fälle von Kartenerneuerungen und Zuzahlungsbefreiungen werden umgehend aktualisiert, um den Patienten während ihrer Behandlung im Krankenhaus die Gewährleistung aller Leistungen der Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Patienten können Informationen zu Behandlungskosten, in Anspruch genommenen Leistungen und Krankenversicherungsleistungen abrufen und gleichzeitig die Rolle der Krankenversicherten bei der Kontrolle der Verwendung von Krankenkassenmitteln stärken.

Für medizinische Einrichtungen:

Aktualisieren Sie die Informationen auf Krankenversicherungskarten präzise und zeitnah und minimieren Sie so Fehler beim Erstellen von Krankenakten und beim Anfordern von Krankenversicherungszahlungen.

Verfolgen Sie die Krankengeschichte, praktisch für medizinische Untersuchungen und Diagnosen.

Der Austausch klinischer Ergebnisse und Behandlungsergebnisse zwischen medizinischen Einrichtungen trägt dazu bei, unnötige Wiederholungsrezepte zu vermeiden.

Verhindern Sie den Missbrauch von Krankenversicherungskarten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen in vielen medizinischen Einrichtungen.

Überwachen Sie proaktiv die Verwendung der Mittel für medizinische Untersuchungen und Behandlungen auf der Station und passen Sie unangemessene Ausgaben proaktiv an.

Für Sozialversicherungsträger und Verwaltungsbehörden:

Ändern Sie die Bewertungsmethode grundlegend, verbessern Sie die Effizienz und Effektivität der Krankenversicherungsbewertung und verkürzen Sie die Bewertungszeit für die medizinischen Untersuchungen und Behandlungskosten der Krankenversicherung.

Nicht regelkonforme Zahlungsaufforderungen sofort erkennen, die Kontrolle der Verwendung der Krankenkassenmittel zeitnah mit den medizinischen Einrichtungen abstimmen, anpassen und deren Wirksamkeit verbessern.

Missbrauch von Krankenkassengeldern rechtzeitig erkennen und verhindern. Die Ergebnisse der automatischen und proaktiven Bewertung im Jahr 2017 zeigten, dass 100 % der elektronischen Aufzeichnungen hinsichtlich der Informationen zu den Krankenversicherungsteilnehmern, der Leistungshöhe, der Ansprüche und der festgelegten Regeln zu Bedingungen und Zahlungshöhen für Medikamente, technische Dienstleistungen und medizinisches Material kontrolliert wurden.

Es gibt eine landesweite zentrale Datenbank mit spezifischen Informationen, die der Verwaltung und dem Betrieb des Krankenversicherungsfonds sowie der rechtzeitigen Bewertung, Anpassungsempfehlung und Entwicklung von Krankenversicherungspolicen dienen.

Erkenntnisse

Mit den oben genannten Erfolgen hat die vietnamesische Sozialversicherung die Anforderung „Vor 2018 die Verbindung der IT-Softwaresysteme zwischen den Sozialversicherungsbehörden und den Einrichtungen für medizinische Untersuchungen und Behandlungen abschließen, um die Verwaltungsabläufe bei medizinischen Untersuchungen und Behandlungen zu verbessern und die Effektivität der Krankenversicherungsbewertung, -verwaltung und -verwendung zu steigern“ erfolgreich umgesetzt. Diese Anforderung wurde von der Nationalversammlung in Klausel 4, Artikel 2 der Resolution Nr. 68/2013/QH13 vom 29. November 2013 der Nationalversammlung und in der Resolution Nr. 36a/NQ-CP vom 14. Oktober 2015 der Regierung zur elektronischen Behördenverwaltung festgelegt.

Verbesserung der digitalen Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen, Abbildung 2 — Verbessern Sie die digitale Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen.

Um die Anweisungen der Regierung in der Resolution Nr. 50/NQ-CP vom 17. April 2020 sowie die Programme und Pläne zur Umsetzung der digitalen Transformation der vietnamesischen Sozialversicherung wirksam umzusetzen, müssen die mit der Durchführung der digitalen Transformation beauftragten Einheiten proaktiv spezifische Aktionsprogramme entwickeln und Aufgaben und Schlüssellösungen für die Umsetzung festlegen, wie beispielsweise:

- Beratung der Branchenführer bei der Umsetzung von Vorschriften, Prozessen und Anweisungen zu Fachwissen und Beruf im Bereich der IT-Anwendung;

- Beschleunigung der Digitalisierung, Aktualisierung und Standardisierung aller relevanten Datendatenbanken;

- Priorisieren Sie die Umsetzung der wichtigsten Aufgaben im digitalen Transformationsprozess;

- Gute Koordination mit spezialisierten Einheiten, um die IT-Infrastruktur, Sicherheit und Informationssicherheit während der Implementierung zu gewährleisten;

- Schulung, Förderung von Fachwissen und Qualifikationen, Entdeckung talentierter Kerne im Dienste der digitalen Transformation;

- Innovation, Kreativität und die Anwendung von Wissenschaft und Technologie bei jedem Beamten fördern.

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Quelle