Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM – Ảnh: Nhân vật cung cấp
Trao đổi với Tuổi Trẻ Online xoay quanh vấn đề này, bà Hằng nói: “Việc từ chối khám bảo hiểm y tế (BHYT) lần 2 với người bệnh, trước tiên do cá nhân nhân viên bệnh viện không nắm được quy định, gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân. Giám đốc bệnh viện cũng phải chịu trách nhiệm về sai sót của nhân viên của mình”.
Khi nào được phép từ chối khám chữa bệnh?
* Nhiều bạn đọc phản ánh với Tuổi Trẻ Online không chỉ riêng Bệnh viện quận Phú Nhuận từ chối bệnh nhân đến khám BHYT lần 2, câu chuyện này còn xảy ra ở nhiều bệnh viện khác. Bà nghĩ sao về hiện tượng này?
– Các cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận, khám chữa bệnh cho người bệnh nói chung và bệnh nhân BHYT nói riêng phải thực hiện theo quy định tại điều 7 của Luật Khám chữa bệnh là không được từ chối khi người dân có nhu cầu khám chữa bệnh.
Bảo hiểm xã hội TP thanh toán chi phí khám bệnh BHYT theo hướng dẫn tại khoản 3, khoản 4, điều 5 thông tư 22/2023/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 17-11-2023. Trong đó, không quy định giới hạn việc thanh toán số lần khám bệnh mà hướng dẫn xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp.
* Vậy cơ sở khám chữa bệnh có quyền từ chối khám chữa bệnh không, thưa bà?
– Luật Khám chữa bệnh cũng có quy định các cơ sở khám chữa bệnh có quyền từ chối khám chữa bệnh nếu trong quá trình khám mà tiên lượng bệnh vượt quá khả năng hoặc trái với phạm vi hoạt động chuyên môn của mình.
Tuy nhiên việc này phải báo cáo với người có thẩm quyền hoặc giới thiệu người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác để giải quyết. Trong trường hợp này, người hành nghề vẫn phải thực hiện việc sơ cứu, cấp cứu, theo dõi, chăm sóc, điều trị người bệnh cho đến khi người bệnh được chuyển đi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
Ngoài ra còn được từ chối khám chữa bệnh nếu việc này trái với quy định của pháp luật hoặc đạo đức nghề nghiệp.
Bệnh nhân chờ lấy thuốc tại Bệnh viện Phú Nhuận, TP.HCM – Ảnh: TỰ TRUNG
Phát hiện trường hợp “chỉ định rộng rãi”
* Theo quy định, người bệnh BHYT hoàn toàn có quyền trở lại bệnh viện khám chữa bệnh nếu thấy sức khỏe bất thường, cho dù có thể vừa khám xong về tới nhà. Tuy nhiên, trên thực tế các bệnh viện, bác sĩ đang gặp khó khăn trong thanh toán nếu không giải trình hợp lý?
– Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ theo các quy định của Luật Khám chữa bệnh, Luật BHYT và các văn bản quy phạm về BHYT, các quy trình, hướng dẫn chuyên môn để xác định chi phí khám chữa bệnh hợp lý, hợp pháp được thanh toán trong phạm vi quỹ BHYT. Nếu các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện đúng quy định trên sẽ không bị từ chối thanh toán.
Nếu vì sợ sai, không đảm bảo quyền lợi cho người bệnh cũng là hành vi vi phạm Luật Khám chữa bệnh, Luật BHYT.
* Có thông tin cho rằng cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng vì lo sợ bệnh nhân trục lợi quỹ BHYT mà “siết” các bệnh viện trong quá trình thanh toán, thưa bà?
– Trên thực tế trong các kỳ giám định trong năm 2023, chúng tôi đã phát hiện được các trường hợp “chỉ định rộng rãi” gây lãng phí quỹ BHYT. Bảo hiểm xã hội TP và cơ sở khám chữa bệnh cũng phát hiện có trường hợp lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT như mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần.
Chúng tôi cũng thường xuyên phối hợp với Sở Y tế TP.HCM có văn bản hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện những quy định mới, văn bản chấn chỉnh các sai sót sau các kỳ giám định, sau thanh tra, kiểm toán.
Giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm triển khai và chấn chỉnh, theo dõi sát việc thực hiện sẽ giảm được những sai sót bị từ chối thanh toán cho các kỳ kế tiếp.
Tôi xin khẳng định cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ thực hiện chức năng nhiệm vụ theo các quy định của Luật Khám chữa bệnh, Luật BHYT và chỉ được phép thanh toán các chi phí khám chữa bệnh hợp lý, hợp pháp được thanh toán trong phạm vi quỹ BHYT.
* Có bạn đọc thắc mắc nếu lần 3, 4 quay lại bệnh viện khám có được BHYT chi trả không?
– Nếu người bệnh thật sự có bệnh mà phải quay lại bệnh viện khám nhiều lần (3, 4 lần), trước hết phải xem lại chuyên môn và chất lượng của cơ sở khám chữa bệnh. Họ chưa đảm bảo chất lượng, gây phiền hà, tốn kém cho người bệnh vì phải đi lại nhiều lần.
Khi bệnh nhân cần khám chữa bệnh thật sự, bác sĩ điều trị có chỉ định phù hợp với tình trạng bệnh nhân và đúng quy định thì Bảo hiểm xã hội vẫn thanh toán theo đúng hướng dẫn tại thông tư 22 ban hành năm 2023 của Bộ Y tế.
