Trường hợp nào được bảo lãnh viện phí?

Đối tượng sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí bao gồm tất cả các khách hàng có thẻ chăm sóc sức khỏe của các hãng bảo hiểm nhân thọ/phi nhân thọ mà bệnh viện có ký kết hợp tác bảo lãnh viện phí.

Bảo lãnh viện phí tại Bệnh viện là một dịch vụ tiện ích giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh khi sử dụng các dịch vụ y tế, nhưng không phải ai cũng hiểu rõ về quy trình và các quyền lợi liên quan.

Trường hợp khách hàng tham gia bảo hiểm y tế đều có thể sử dụng song song với dịch vụ bảo lãnh viện phí tại bệnh viện.

Phạm vi bảo lãnh viện phí sẽ phụ thuộc vào gói bảo hiểm và điều khoản hợp đồng của khách hàng với công ty bảo hiểm. Bên cạnh đó, những dịch vụ y tế phù hợp để phục vụ chẩn đoán và điều trị theo thực tế tình trạng sức khỏe của khách hàng mới được công ty bảo hiểm đồng ý chi trả.

Vì vậy, người dân nên xem kỹ các điều khoản trong hợp đồng để hiểu rõ phạm vi quyền lợi của mình. Trong trường hợp chưa rõ quyền lợi của mình mà phải nhập viện có thể liên hệ với tư vấn viên của công ty bảo hiểm hoặc bộ phận bảo lãnh viện phí của Bệnh viện để biết thêm thông tin.

Chi phí khám chữa bệnh khi sử dụng dịch vụ Bảo lãnh viện phí tại bệnh viện sẽ được thanh toán như thế nào? Trả lời câu hỏi này, theo đại diện Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ, với bệnh viện, toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà Công ty bảo hiểm xác nhận bảo lãnh cho khách hàng sẽ được Công ty bảo hiểm chi trả trực tiếp cho Bệnh viện.

Khách hàng chỉ phải chi trả phần kinh phí vượt hạn mức hoặc ngoài phạm vi bảo lãnh của hợp đồng bảo hiểm cho Bệnh viện (nếu có).

Thời gian để Công ty bảo hiểm xác nhận bảo lãnh cho khách hàng theo quy định của hồ sơ ngoại trú là 30 phút, của hồ sơ nội trú là trong vòng 24h (trừ khi hồ sơ cần thẩm định thêm sẽ được Công ty bảo hiểm thông báo lại cho khách hàng).

Tuy nhiên, mọi khâu trong quy trình bảo lãnh viện phí quý khách hàng sẽ được nhân viên bảo lãnh viện phí hỗ trợ trực tiếp và sẽ được thực hiện một cách nhanh chóng nhất để tiết kiệm thời gian cho khách hàng.

Những trường hợp nào không được Công ty bảo hiểm bảo lãnh viện phí? Không phải trường hợp nào khi tham gia bảo hiểm cũng có quyền lợi bảo lãnh viện phí.

Có những trường hợp không được bảo lãnh viện phí, cụ thể như sau: Không cung cấp và xuất trình đầy đủ thẻ bảo hiểm hoặc giấy tờ tùy thân có liên quan theo quy định.

Những trường hợp chưa đủ thông tin để xác nhận bảo lãnh hoặc cần xác minh thêm. Người dân sử dụng dịch vụ y tế tại cơ sở không thuộc mạng lưới bệnh viện/ phòng khám có hợp tác với đơn vị bảo hiểm.

Người dân điều trị các bệnh lý đã có từ trước thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm. Các dịch vụ liên quan đến thẩm mỹ/ phẫu thuật thẩm mỹ. Tai nạn có liên quan đến việc sử dụng rượu bia và các chất kích thích, không tuân thủ quy định của pháp luật.

Điều trị các bệnh lý liên quan đến ma túy, chất cấm. Các chi phí điều trị bệnh lý do thiên tai, chiến tranh…

Về số người tham gia bảo hiểm y tế theo thống kê của Bộ Y tế tỷ lệ đang ngày càng gia tăng. Tính đến tháng 12/2023, toàn quốc có trên 93 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số.

Chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, nhiều thuốc mới, hiệu quả cao, giúp nhiều người vượt qua ốm đau và các căn bệnh hiểm nghèo.

Quỹ bảo hiểm y tế luôn được cân đối và có kết dư đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh, bảo vệ tài chính cho người tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau bệnh tật phải khám và điều trị. Chính sách bảo hiểm y tế đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Từ ngày 1/7, mức lương cơ sở tăng từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng, do đó, mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh có thay đổi.

Cụ thể, về mức hưởng bảo hiểm y tế, trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1-7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, đi khám, chữa bệnh đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế có chi phí cho một lần dưới 351.000 đồng (15% mức lương cơ sở) thì được bảo hiểm y tế chi trả 100%, nghĩa là người bệnh được khám, chữa bệnh miễn phí. Con số này tăng thêm 81.000 đồng so với quy định trước đó.

Về mức thanh toán trực tiếp, trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 được quy định.

Cụ thể, trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 351.000 đồng (trước đây là 270.000 đồng).

Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 1.170.000 đồng (trước đây là 900.000 đồng).

Trường hợp đến khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 2.340.000 đồng (trước đây là 1,8 triệu đồng).

Trường hợp người bệnh đến khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 5.850.000 đồng (trước đây là 4,5 triệu đồng).

Ngoài ra, Bộ Y tế cũng quy định về mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở. Cụ thể, trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 1/7, tương đương không vượt quá 105,3 triệu đồng, trước đó là 81 triệu đồng.

Trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được xác định theo thời điểm kết thúc dịch vụ kỹ thuật và tính chi phí theo 2 thời điểm.

Cụ thể là trước ngày 1/7: Thanh toán mức không vượt quá 81 triệu đồng và từ ngày 1/7: Thanh toán mức không vượt quá 105,3 triệu đồng.

Không chỉ là mức hưởng bảo hiểm y tế thay đổi mà khi mức lương cơ sở thay đổi từ ngày 1/7, kéo theo nhiều thay đổi về chính sách, trong đó có mức đóng bảo hiểm y tế và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình theo tháng như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Đối với học sinh, sinh viên mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên tự đóng 70%).

Đối với học sinh, sinh viên mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên tự đóng 70%).