Trung Quốc thêm cơ chế chống ‘gian lận bảo hiểm’ tại bệnh viện

Gần đây tại một bệnh viện được chỉ định khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế ở tỉnh Giang Tô, có một bác sĩ đã nhiều lần báo cáo lên cơ quan chức năng về việc bệnh viện của mình làm giả hồ sơ bệnh án để gian lận, trục lợi tiền bảo hiểm, dẫn tới 15 người bị xử lý hình sự.

Vụ việc gây xôn xao dư luận và cũng được nhắc tới trong cuộc họp báo hôm 27-9 của Cục Bảo hiểm y tế quốc gia Trung Quốc khi họ ban hành hướng dẫn mới nói trên.

Vi phạm sẽ trừ điểm, bị phạt

Kể từ Đại hội 18 của Đảng Cộng sản Trung Quốc, giới lãnh đạo nước này đã rất chú trọng việc giám sát quỹ bảo hiểm y tế và đưa ra một loạt quyết định quan trọng cùng những hướng dẫn cơ bản cho việc thực hiện công tác giám sát này.

Theo hướng dẫn mới do Cục Bảo hiểm y tế quốc gia, Ủy ban Y tế quốc gia và Cơ quan Quản lý dược phẩm quốc gia của Trung Quốc cùng ban hành hôm

27-9, giờ đây Trung Quốc sẽ tăng cường giám sát nhân viên tại các cơ sở y tế được chỉ định cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế cũng như chủ nhà thuốc.

Tương tự như hệ thống chấm điểm quốc gia dùng cho giấy phép lái xe, những nhân viên y tế nếu bị phát hiện có hành vi không trung thực hoặc trái pháp luật sẽ bị trừ điểm. Các trường hợp vi phạm mức độ nhẹ sẽ bị trừ từ 1 – 3 điểm, vi phạm nghiêm trọng nhất sẽ bị trừ từ 10 – 12 điểm.

Nếu bị trừ tổng cộng tới 9 điểm trong một năm, người vi phạm sẽ đối mặt với hình phạt: bị tạm ngừng “tư cách thanh toán bảo hiểm y tế” từ 1 – 6 tháng, có nghĩa họ sẽ không được hoàn trả chi phí phát sinh khi dùng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (ngoại trừ dịch vụ sơ cứu và cấp cứu).

Với người bị trừ tổng cộng 12 điểm trong một năm thì sẽ ngừng “tư cách thanh toán bảo hiểm” và không được phép đăng ký lại trong một hoặc ba năm liên tục (tùy trường hợp cụ thể).

Nếu “tư cách thanh toán bảo hiểm y tế” bị tạm ngừng hoặc chấm dứt tại một cơ sở y tế thì biện pháp tương ứng cũng sẽ được áp dụng tại các cơ sở y tế khác. Một khi bị trừ điểm, thông tin sẽ được chia sẻ trên hệ thống toàn quốc.

Các quan chức Cục Bảo hiểm y tế quốc gia Trung Quốc chỉ ra tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ở nước này vẫn nghiêm trọng mặc dù đã tăng cường giám sát trong những năm qua.

Cơ chế mới được đưa ra nhằm tăng cường hình phạt với những người vi phạm và hạn chế hiệu quả việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Trung Quốc đưa ra hướng dẫn trên trong bối cảnh họ đã phát hiện hơn 2,2 tỉ nhân dân tệ (khoảng 313,83 triệu USD) quỹ bảo hiểm y tế bị nghi ngờ vi phạm các quy định liên quan trong năm nay.

Tại cuộc họp báo hôm 27-9, Cục Bảo hiểm y tế quốc gia Trung Quốc tiết lộ trong năm nay họ đã tiến hành kiểm tra bất ngờ hơn 500 cơ sở y tế được chỉ định tham gia chương trình bảo hiểm y tế tại tất cả các khu vực cấp tỉnh.

Ông Nhan Thanh Huy, phó cục trưởng Cục Bảo hiểm y tế quốc gia Trung Quốc, cho biết có 111 cơ sở y tế bị phát hiện có hành vi gian lận bảo hiểm. Nhà chức trách đã thu hồi 13,66 tỉ nhân dân tệ (1,94 tỉ USD) bị sử dụng sai mục đích từ tháng 1 đến tháng 8 năm nay.

Bệnh viện đóng cửa vì gian lận

Giới chức Trung Quốc nhận định hiện nay tình hình giám sát và quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở nước này vẫn còn rất phức tạp. Gần đây đáng chú ý là vụ “gian lận bảo hiểm tại Bệnh viện Hồng Kiều” ở thành phố Vô Tích, tỉnh Giang Tô.

Trong cuộc họp báo hôm 27-9, bệnh viện này đã được Phó cục trưởng Cục Bảo hiểm y tế quốc gia Trung Quốc Nhan Thanh Huy nhắc tới.

Theo Đài truyền hình trung ương Trung Quốc (CCTV), một bác sĩ khoa X-quang tên là Chu Thành Cương ở Bệnh viện Hồng Kiều đã báo cáo việc bệnh viện của ông làm giả hồ sơ bệnh án cho những người chưa từng chụp CT để gian lận tiền bảo hiểm.

Theo đó, trên hệ thống bệnh viện xuất hiện một số hồ sơ bệnh án của những người chưa từng chụp CT nhưng lại đã có các chẩn đoán dựa trên hình ảnh. Ông Chu cũng phát hiện nhiều trường hợp được chụp cộng hưởng từ (MRI) trong vòng 1 phút sau lần chụp MRI trước đó.

Điều này là không thể, bởi theo bác sĩ Chu, thông thường phải mất ít nhất 10 – 15 phút để máy móc hoàn tất một ca chụp MRI cho cột sống thắt lưng.

Theo trang Thepaper.cn, trong nửa năm qua, bác sĩ Chu Thành Cương đã nhiều lần báo cáo về các sai phạm với Cục Bảo hiểm y tế thành phố Vô Tích bằng tên thật của mình.

Hôm 24-9, cục này ra thông báo cho biết trách nhiệm liên quan của Bệnh viện Hồng Kiều trong vụ gian lận bảo hiểm về cơ bản đã được xác nhận.

Bệnh viện bị thu hồi tư cách là cơ sở được chỉ định bảo hiểm y tế. Tổng cộng 15 người, bao gồm cả đại diện pháp lý và giám đốc bệnh viện, đã bị xử lý hình sự và bệnh viện tư nhân này hiện đã đóng cửa.