เงื่อนไขการรับเงินสวัสดิการและเอกสารประกอบการรับเงินสวัสดิการประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย ปี 2566

สรุปคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับระบบประกันสังคมโรคร้ายแรง ปี 2566 ที่นักบัญชี ทรัพยากรบุคคล และพนักงานต้องใส่ใจเพื่อสมัครในกรณีเฉพาะ

Điều kiện hưởng, mức hưởng, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH 2023

เงื่อนไขการรับสิทธิ์ลาป่วยมีอะไรบ้าง?

ตามแนวทางในมาตรา 3 ของหนังสือเวียน 59/2015/TT-BLDTBXH พนักงานมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์การลาป่วยในกรณีต่อไปนี้:

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่จากการทำงาน หรือเข้ารับการรักษาอาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยซ้ำเนื่องจากอุบัติเหตุหรือโรคจากการทำงาน จะต้องหยุดงานและต้องได้รับการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีใบรับรองแพทย์และสถานพยาบาลที่เหมาะสม ตามที่ กระทรวงสาธารณสุข กำหนด

- พนักงานจะต้องหยุดงานเพื่อดูแลเด็กป่วยอายุต่ำกว่า 7 ปี และได้รับการยืนยันจากสถานพยาบาลที่มีการตรวจและรักษาที่เหมาะสม

- พนักงานหญิงกลับมาทำงานก่อนที่จะสิ้นสุดการลาคลอดและตกอยู่ในกรณีข้างต้นอย่างใดอย่างหนึ่ง

เงินทดแทนการเจ็บป่วยจะไม่ได้รับในกรณีต่อไปนี้:

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุและต้องหยุดงานเนื่องจากการทำร้ายตนเอง เมาสุรา หรือใช้ยาหรือสารตั้งต้นของยา ตามรายการที่ออกโดยพระราชกฤษฎีกา 82/2013/ND-CP และพระราชกฤษฎีกา 126/2015/ND-CP

- พนักงานลาเพื่อการรักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุจากการทำงานหรือโรคจากการประกอบอาชีพเป็นครั้งแรก

- พนักงานที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจากการทำงานในช่วงวันลาพักร้อน วันลากิจ หรือวันลาโดยไม่ได้รับค่าจ้าง ตามที่กฎหมายแรงงานบัญญัติไว้ ให้ลาคลอดบุตรตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม

จำนวนวันลาป่วยสูงสุดต่อปีคือเท่าไร?

(1) เวลาที่จะขอใช้สิทธิลาป่วยของลูกจ้างเอง:

ภายใต้มาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดเวลาลาป่วยสูงสุดต่อปีสำหรับลูกจ้าง ดังนี้

- การทำงานปกติมีสิทธิได้รับค่าจ้าง 30 วัน หากจ่ายเงินประกันสังคมมาไม่ถึง 15 ปี 40 วัน หากชำระเป็นเวลา 15 ปี แต่ไม่เกิน 30 ปี 60 วัน หากชำระเป็นเวลา 30 ปีขึ้นไป

- การทำงานในงานหรืออาชีพที่มีอันตรายหนัก เป็นพิษ อันตราย หรือหนักเป็นพิเศษ เป็นพิษ อันตราย ตามรายชื่อที่ กระทรวงแรงงาน - ผู้ทุพพลภาพและสวัสดิการสังคม กระทรวงสาธารณสุข หรือการทำงานในสถานที่ซึ่งมีค่าสัมประสิทธิ์เงินทดแทนประจำภูมิภาค 0.7 ขึ้นไป มีสิทธิได้รับค่าจ้าง 40 วัน หากได้จ่ายเงินประกันสังคมมาเป็นเวลาไม่ถึง 15 ปี 50 วัน หากชำระเป็นเวลา 15 ปี แต่ไม่เกิน 30 ปี 70 วัน หากชำระเป็นเวลา 30 ปีขึ้นไป

ลูกจ้างที่ลาป่วยตามรายชื่อโรคที่ต้องรักษาระยะยาวที่กระทรวง สาธารณสุข ประกาศกำหนด มีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ดังนี้

- สูงสุด 180 วัน รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์, วันหยุดตรุษจีน และวันหยุดประจำสัปดาห์;

- เมื่อระยะเวลาการลาป่วยดังกล่าวสิ้นสุดลงและยังคงรักษาตัวอยู่ สิทธิประโยชน์การลาป่วยจะยังคงได้รับต่อไปในระดับที่ลดลง แต่ระยะเวลาสิทธิประโยชน์สูงสุดจะเท่ากับระยะเวลาการส่งเงินสมทบประกันสังคม

(2) เวลาที่จะลาป่วยเมื่อลูกป่วย:

ภายใต้มาตรา 27 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดเวลาใช้สิทธิเบิกเงินทดแทนกรณีบุตรเจ็บป่วยใน 1 ปี ต่อบุตร 1 คน นับตามจำนวนวันเลี้ยงดูบุตร สูงสุดไม่เกิน 20 วันทำการ หากบุตรอายุต่ำกว่า 3 ปี สูงสุด 15 วันทำการ หากเด็กอายุตั้งแต่ 3 ปีแต่ยังไม่ถึง 7 ปี

กรณีที่บิดาและมารดาเข้าร่วมประกันสังคมทั้งสองฝ่าย เวลาที่บุตรป่วยของบิดาหรือมารดาทั้งสองฝ่ายให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่แจ้งข้างต้น

หมายเหตุ : การนับเวลาลาป่วยสูงสุดต่อปี คำนวณเป็นวันทำการ โดยไม่รวมวันหยุดนักขัตฤกษ์ วันหยุดเทศกาลตรุษจีน และวันหยุดประจำสัปดาห์ ตามที่กำหนด ระยะเวลาดังกล่าวคำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึงวันที่ 31 ธันวาคมของปีปฏิทิน โดยไม่คำนึงถึงวันที่พนักงานเริ่มเข้าร่วมประกันสังคม

ค่าลาป่วยได้เท่าไหร่?

ตามบทบัญญัติมาตรา 28 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งได้รับเงินค่าลาป่วยจะได้รับเงินค่าป่วยไข้รายเดือนเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่เข้าสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าลาทันที

กรณีลูกจ้างเพิ่งเข้าทำงานหรือได้ชำระค่าประกันสังคมไปแล้วเกิดหยุดงานและต้องลาป่วยในเดือนแรกที่กลับมาทำงาน ระดับสิทธิประโยชน์จะเท่ากับร้อยละ 75 ของเงินเดือนที่ชำระค่าประกันสังคมในเดือนนั้น

โดยเฉพาะกรณีลูกจ้างซึ่งพ้นกำหนดวันลาป่วยเนื่องจากการเจ็บป่วยรายชื่อโรคที่ต้องรักษาระยะยาวแต่ยังคงเข้ารับการรักษาอยู่จะกำหนดระดับสิทธิประโยชน์ดังนี้

- เท่ากับร้อยละ 65 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าการลาหยุดทันที หากจ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 30 ปีขึ้นไป

- เท่ากับร้อยละ 55 ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าการลาหยุดทันที หากจ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้ว 15 ปี แต่ไม่เกิน 30 ปี

- เท่ากับ 50% ของเงินเดือนเงินสมทบประกันสังคมของเดือนก่อนหน้าลาหยุดทันที กรณีจ่ายเงินสมทบประกันสังคมไม่ถึง 15 ปี

หมายเหตุ: เงินทดแทนการเจ็บป่วยประจำวันจะคำนวณโดยนำเงินทดแทนการเจ็บป่วยรายเดือนหารด้วย 24 วัน

ค่ารักษาพยาบาลและฟื้นฟูสุขภาพหลังเจ็บป่วยวันละเท่าไร?

ภายใต้มาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 ลูกจ้างซึ่งลาป่วยครบกำหนดเวลาใน 1 ปี ตามที่กำหนด และสุขภาพยังไม่ดีขึ้นภายใน 30 วันแรกนับจากวันที่กลับมาทำงาน มีสิทธิหยุดงานเพื่อพักผ่อนฟื้น 5-10 วันต่อปี

เวลาหยุดเพื่อฟื้นฟูสุขภาพ ได้แก่ วันหยุดนักขัตฤกษ์ วันตรุษจีน และวันหยุดประจำสัปดาห์ กรณีมีการหยุดงานเพื่อฟื้นฟูสุขภาพตั้งแต่ปลายปีก่อนถึงต้นปีถัดไป ให้นับรวมเวลาหยุดงานดังกล่าวในปีที่ผ่านมา

จำนวนวันลาเพื่อฟื้นฟูสุขภาพจะขึ้นอยู่กับนายจ้างและคณะกรรมการบริหารสหภาพแรงงานภาคประชาชน กรณีที่นายจ้างไม่มีสหภาพแรงงานภาคประชาชน นายจ้างจะเป็นผู้ตัดสินใจดังนี้

- สำหรับพนักงานที่สุขภาพยังไม่ฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ต้องรักษาเป็นเวลานาน สูงสุด 10 วัน;

- สำหรับพนักงานที่มีสุขภาพไม่ฟื้นตัวหลังจากการเจ็บป่วยด้วยการผ่าตัด สูงสุด 7 วัน;

- 05 วันสำหรับกรณีอื่นๆ

ระดับค่ารักษาพยาบาลและค่าฟื้นฟูร่างกายหลังเจ็บป่วยต่อวันเท่ากับร้อยละ 30 ของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

เอกสารที่ต้องใช้ในการขอรับสิทธิลาป่วยมีอะไรบ้าง?

ตามมาตรา 100 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2557 กำหนดให้ต้องมีเอกสารประกอบการยื่นคำร้องขอรับสิทธิประโยชน์วันลาป่วย ดังนี้

- ต้นฉบับหรือสำเนาหนังสือรับรองการออกจากโรงพยาบาลของพนักงานหรือบุตรของพนักงานที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล กรณีลูกจ้างหรือบุตรลูกจ้างเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยนอกต้องมีหนังสือรับรองการลาเพื่อรับสิทธิ์ประกันสังคม

- กรณีที่ลูกจ้างหรือบุตรลูกจ้างเข้ารับการตรวจสุขภาพหรือรักษาในต่างประเทศ เอกสารดังกล่าวข้างต้นจะต้องถูกแทนที่ด้วยใบรับรองการตรวจสุขภาพหรือรักษาที่ออกโดยสถานตรวจสุขภาพหรือรักษาในต่างประเทศที่แปลเป็นภาษาเวียดนาม

แหล่งที่มา