การสร้างหลักประกันให้ประชาชนมีสิทธิเข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลด้วยประกันสุขภาพ

(QBĐT) - ผู้อ่านบางคนในเขต Nam Ly (เมือง Dong Hoi) ส่งจดหมายถึงหนังสือพิมพ์ Quang Binh เพื่อแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงกฎระเบียบเกี่ยวกับการตรวจร่างกายและการรักษา (KCB) ที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพ (BHYT) ในวันเสาร์และอาทิตย์ที่คลินิกเอกชน (PKĐK) ในเมือง ด่งเฮ้ย ความคิดเห็นนี้ขอให้ทางการชี้แจงให้ได้คำตอบแก่ผู้อ่านและเพื่อประกันสิทธิของประชาชนในการตรวจรักษาประกันสุขภาพ

จากข้อคิดเห็นของนายเหงียน กง หุ่ง ตัวแทนกลุ่มผู้อ่านเขตนามลี ในปี 2567 ประชาชนบางส่วนที่เข้าร่วมประกันสุขภาพเมื่อมาที่คลินิกทั่วไปไตรทัม เขตนามลี ในวันเสาร์และอาทิตย์ จะได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ อย่างไรก็ตาม ในวันที่ 5 มกราคม 2568 (วันอาทิตย์) เมื่อมาพบแพทย์ที่นี่ ผู้ป่วยจะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ และต้องชำระค่ารักษาพยาบาล ณ รพ. จากการหารือกับตัวแทนคลินิกไตรตรองทราบว่าในปี 2568 นโยบายของสำนักงานประกันสังคมจังหวัดคือจะไม่ให้การรักษาพยาบาลแบบประกันสุขภาพวันเสาร์-อาทิตย์ ดังนั้น คลินิกจึงไม่มีพื้นฐานในการแก้ไขปัญหาประกันสุขภาพให้กับผู้ป่วยได้

เนื้อหาจดหมายของผู้อ่านยังระบุความต้องการและสิทธิของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพและกฎข้อบังคับที่เกี่ยวข้องในพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 146/2018/ND-CP ลงวันที่ 17 ตุลาคม 2018 ของรัฐบาล ซึ่งให้รายละเอียดและแนวทางมาตรการในการนำมาตราต่างๆ ของกฎหมายประกันสุขภาพไปปฏิบัติ

คนไข้มาพบแพทย์ที่คลินิกตรีตาม

เพื่อชี้แจงความเห็นของผู้อ่าน หนังสือพิมพ์กวางบิ่ญได้ทำการวิจัย รวบรวมข้อมูล และหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง นายทรานก๊วกซวน ประธานเจ้าหน้าที่บริหารบริษัท ทรีทัมคลินิก จอยท์สต็อค เปิดเผยว่า ตามสัญญาที่ทำขึ้นระหว่างสำนักงานประกันสังคมจังหวัดกับหน่วยงาน ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2567 ทรีทัมคลินิกจะสามารถให้บริการตรวจและรักษาผู้ป่วยนอกแก่ผู้ที่มีบัตรประกันสุขภาพได้ (ยกเว้นช่วงเทศกาลเต๊ดและวันหยุดนักขัตฤกษ์) สิ่งนี้สร้างความสะดวกสบายอย่างมากให้กับหลายๆ คน เพราะพวกเขาสามารถใช้ประโยชน์จากเวลาว่างในวันเสาร์และอาทิตย์ได้

อย่างไรก็ตาม สัญญาประกันสุขภาพปี 2568 ระหว่างสำนักงานประกันสังคมจังหวัดและบริษัท Tri Tam Clinic Joint Stock Company กำหนดให้ผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพต้องเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกในวันทำการของสัปดาห์ (ยกเว้นวันเสาร์ วันอาทิตย์ วันหยุดเทศกาลตรุษจีน และวันหยุดนักขัตฤกษ์) ดังนั้นคลินิกจึงไม่จัดบริการประกันสุขภาพวันเสาร์ อาทิตย์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์ ตามกฎกระทรวง

ในการหารือเรื่องนี้ ผู้อำนวยการสำนักงานประกันสังคมจังหวัด Tran Anh Tuan กล่าวว่า จากการประเมินการดำเนินการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลของประกันสุขภาพ และการควบคุมค่าใช้จ่ายการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลของประกันสุขภาพในปี 2566 และ 2567 พบว่าสถานพยาบาลตรวจสุขภาพและการรักษาหลายแห่งได้รับการอนุมัติจากกรมอนามัยเพื่อให้บริการทางเทคนิคเฉพาะทางของการแพทย์แผนโบราณและการฟื้นฟูสมรรถภาพ (PHCN) สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคที่ต้องรักษาด้วยยาแผนโบราณ-ฟื้นฟู จำเป็นต้องมีเวลาการรักษาที่เพียงพอ (โดยปกติต้องใช้เวลาต่อเนื่องกันเกิน 7 วัน) ด้วยเหตุผลดังกล่าว สำนักงานประกันสังคมจังหวัดจึงได้ดำเนินการจัดทำสัญญาการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพกับสถานพยาบาล 4 แห่ง (รวมคลินิกดังนี้ บั๊กลี ถุยมินห์ทัม ตรีทัม มินห์อันห์) เพื่อจัดการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพในวันเสาร์-อาทิตย์ โดยมุ่งหมายเพื่อประกันสิทธิของผู้ป่วยที่มีบัตรประกันสุขภาพในการเข้ารับการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพในโรคที่แพทย์สั่งให้รักษาด้วยยาแผนโบราณและวิธีการฟื้นฟูสมรรถภาพ (ให้มีเวลาเพียงพอในการรักษาตามแผนการรักษา)

จดหมายจากผู้อ่าน ในเขตน้ำลี เมือง ด่งเฮ้ยเสนอให้ประกันสิทธิของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม จากการควบคุมค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพในปี 2566 และ 2567 ทำให้ค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพรวมในจังหวัดเกินประมาณการ โดยในปี 2566 เกินเกือบ 13% และในปี 2567 เกิน 7.68% สถานการณ์ดังกล่าวมีสาเหตุหลายประการ เช่น ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อการเข้ารับการรักษาภายใต้ประกันสุขภาพที่คลินิกทั่วไป (การอนุมัติและให้บริการทางเทคนิคเฉพาะทางของการแพทย์แผนโบราณและการฟื้นฟูสมรรถภาพ) สูงกว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของสถานพยาบาลภายใต้ประกันสุขภาพในภูมิภาคและทั่วประเทศในระดับเดียวกัน ระดับเดียวกัน และรูปแบบองค์กรเดียวกัน

ผู้อำนวยการสำนักงานประกันสังคมจังหวัด นายทราน อันห์ ตวน กล่าวว่า เพื่อตอบสนองความต้องการในการตรวจรักษาพยาบาลและรับประกันสิทธิของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ สำนักงานประกันสังคมจังหวัดจึงได้ติดตามและประเมินสถานการณ์การตรวจรักษาพยาบาลของกรมประกันสุขภาพในจังหวัดอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะในช่วงหยุดรับการตรวจรักษาพยาบาลของกรมประกันสุขภาพในวันเสาร์-อาทิตย์ (สำหรับผู้ป่วยที่มาตรวจรักษาพยาบาลตามปกติ ไม่ฉุกเฉิน ไม่เฉียบพลัน... ณ สถานบริการตรวจรักษาพยาบาลกรมประกันสุขภาพ 4 แห่งที่เคยเปิดให้บริการในอดีต) หากมีผลกระทบต่อความต้องการและสิทธิประโยชน์ของผู้ถือบัตรประกันสุขภาพ; เกิดสถานการณ์ประกันสุขภาพล้นเกิน สถานพยาบาลประกันสุขภาพ มุ่งมั่นบริหารจัดการการใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพได้ดี ควบคุมค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ... สำนักงานประกันสังคมจังหวัดจะประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและสถานพยาบาลประกันสุขภาพให้มีแนวทางแก้ไขที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้ใช้บริการประกันสุขภาพได้รับประโยชน์สูงสุด พร้อมทั้งใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประหยัด และควบคุมค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพได้ดี

จากสถานการณ์ดังกล่าว สำนักงานประกันสังคมจังหวัดได้ดำเนินการตรวจสอบและวิเคราะห์ข้อมูลเชิงรุกเพื่อพิจารณาว่าสถานพยาบาลที่มีประกันสุขภาพในจังหวัดใดบ้างที่มีค่ารักษาพยาบาลที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของสถานพยาบาลที่มีประกันสุขภาพในระดับเดียวกันและสาขาเฉพาะทางเดียวกันในจังหวัด/ภูมิภาค/ทั่วประเทศ หน่วยงานได้แจ้งไปยังกรมควบคุมโรค เพื่อติดตาม กำกับดูแล ตรวจสอบ และปรับปรุง การทำงานร่วมกับสถานพยาบาลหลายแห่งที่มีต้นทุนประกันสุขภาพสูงเพื่อตกลงกันเกี่ยวกับแนวทางแก้ไขในการควบคุมต้นทุนประกันสุขภาพและลดตัวบ่งชี้ต้นทุนเฉลี่ยที่สูง อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพยังไม่สูงนัก ผลการวิเคราะห์พบว่าค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นผิดปกติในการตรวจรักษาพยาบาลและการดำเนินการบริการตรวจรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์แผนโบราณและการฟื้นฟูสมรรถภาพ (ที่คลินิกเอกชน 4 แห่งที่ให้บริการตรวจรักษาพยาบาลภายใต้ประกันสุขภาพในวันเสาร์และอาทิตย์)

โดยมีเป้าหมายในการดำเนินการตามนโยบายประกันสุขภาพอย่างมีประสิทธิผล ให้ผู้รับสิทธิประกันสุขภาพได้รับประโยชน์สูงสุด ใช้เงินกองทุนประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประหยัด และควบคุมรายจ่ายประกันสุขภาพ สำนักงานประกันสังคมจึงได้ประสานงานกับภาคส่วนสาธารณสุขเพื่อนำโซลูชันแบบซิงโครนัสต่างๆ มาใช้และยังคงดำเนินการต่อไป แนวทางแก้ไขที่สำคัญประการหนึ่ง คือ ไม่ดำเนินการตามสัญญาการตรวจสุขภาพผู้ป่วยนอกสำหรับผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพที่เข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพในวันเสาร์ อาทิตย์ วันหยุดเทศกาลตรุษจีน และวันหยุดนักขัตฤกษ์ ของสถานพยาบาลที่ตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพทุกแห่งในจังหวัด รวมทั้งคลินิก 4 แห่ง คือ บั๊กลี ถวีมินห์ทัม ตรีทัม และมินห์อันห์ กรณีผู้ป่วยประกันสุขภาพมารับการตรวจรักษาฉุกเฉิน และผู้ป่วยประกันสุขภาพที่มีประวัติการรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ต้องเข้ารับการรักษาต่อเนื่องในวันเสาร์ อาทิตย์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ และวันหยุดตามคำสั่งของแพทย์ ยังคงมีสิทธิได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามกฎหมาย

นอกจากนี้ ในข้อ ข วรรค 10 มาตรา 27 พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 146 กำหนดว่าสถานพยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบในการรับรองทรัพยากรบุคคลและเงื่อนไขทางวิชาชีพ อย่างไรก็ตาม ขณะนี้สถานพยาบาลดังกล่าวยังไม่มีสาขาเฉพาะทางเพียงพอจึงไม่สามารถรับรองสิทธิของผู้มีบัตรประกันสุขภาพในการเข้ามารับการรักษาพยาบาลประกันสุขภาพในวันเสาร์ อาทิตย์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์ได้

ง็อกมาย

ที่มา: https://www.baoquangbinh.vn/toa-soan-ban-doc/202502/bao-dam-quyen-loi-cho-nguoi-dan-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-2224260/