Chị Phương làm việc tại Kiên Giang nên bảo hiểm y tế của chị đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là một trung tâm y tế tuyến huyện ở Kiên Giang. Tuy nhiên, sắp tới, Phương dự định về quê ở Bà Rịa – Vũng Tàu sinh con để có người nhà chăm sóc.
Nữ lao động hỏi: “Nếu tôi sinh ở bệnh viện Bà Rịa thì có được hưởng đúng mức hưởng 80% theo quy định hay không? Trường hợp này có xem là khám trái tuyến không?”.
Lao động nữ mang thai về quê sinh con và được bảo hiểm y tế chi trả (Ảnh minh họa: AI).
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp chị Phương tự đến Bệnh viện Bà Rịa (là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh) để khám chữa bệnh, có xuất trình đầy đủ thủ tục và được chỉ định nhập viện điều trị nội trú (sinh con) thì sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh như khi chị đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu.
Tuy nhiên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam lưu ý, nếu chị Phương chỉ khám ngoại trú tại Bệnh viện Bà Rịa thì sẽ không được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí đó.
Trong trường hợp chị Phương khám ngoại trú sẽ được xác định là đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến.
Đồng thời, phần chi phí khám ngoại trú này sẽ không được tích lũy để hưởng quyền lợi miễn cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có thời gian tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và có chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Ngoài một số nhóm tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh, những nhóm còn lại chỉ được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, những nhóm này vẫn có cơ hội được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.
Theo điểm đ khoản 1 điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đáp ứng đủ 2 điều kiện.
Thứ nhất, có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám chữa bệnh).
Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục).
Nguồn: https://dantri.com.vn/an-sinh/sinh-con-khac-benh-vien-dang-ky-ban-dau-co-duoc-bhyt-chi-tra-khong-20240517172326600.htm
