От 30-секундного фильма до микроразреза: Вьетнам обращается к миру

(Дан Три) - В настоящее время Вьетнам является одной из двух стран в мире, где сообщается об успешной однопортовой лапароскопической хирургии по лечению кист холедоха.

В 2011 году китайский врач на конференции продемонстрировал 30-секундный видеоролик, демонстрирующий часть однопортовой лапароскопической операции по удалению кисты холедоха, что удивило доцента, доктора Чан Нгок Сона, заместителя директора больницы общего профиля Саньпон (который тогда работал в Национальной детской больнице), а также медицинских экспертов из многих стран. Впервые кисту холедоха удалось вылечить через один разрез длиной всего в один палец, в то время как даже в крупных медицинских учреждениях Европы по-прежнему приходится проводить открытые операции с разрезом, покрывающим две трети живота. Всего год спустя Вьетнам сообщил миру о первой успешной лапароскопической операции по удалению одиночной кисты желчного протока. За десятилетие с использованием этой передовой методики было прооперировано около 300 детей с заболеваниями гепатобилиарной системы, которые являются наиболее распространенным хирургическим лечением у детей. Вьетнам также является одной из двух стран в мире, где были зарегистрированы успешные однопортовые лапароскопические операции по лечению кист холедоха. Путь к тому, чтобы оставить след Вьетнама на медицинской карте мира, как описывает доцент, доктор Тран Нгок Сон, начался на прочном фундаменте эндоскопической хирургии, созданном многими поколениями хирургов, и развивался со стремлением помочь пациентам «перенести операцию так, как будто это не операция», с меньшей травмой и максимально быстрым восстановлением.

Тот факт, что австралийская семья повезла свою дочь во Вьетнам на операцию, удивил многих. Еще более удивительным стало то, что врач-терапевт является ведущим мировым экспертом в этом методе. Можете ли вы рассказать, как вы пришли к хирургической технике, которая сделала вас знаменитыми? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Прежде всего, нам необходимо знать, что в области медицины Вьетнам может отставать в плане современных технологий, во многом из-за экономических условий, но руки и умы вьетнамских врачей не уступают врачам из развитых стран. В целом Вьетнам очень известен в мире лапароскопической хирургией у детей. Пионером в развитии детской эндоскопической хирургии во Вьетнаме является профессор, доктор Нгуен Тхань Лием (бывший директор Национальной детской больницы). В конце 90-х годов профессор Лием начал применять эндоскопическую хирургию в педиатрии. К началу 2000-х годов эта область блестяще развивалась и вывела Вьетнам на вершину мира, несмотря на отставание. Мне повезло вырасти в такой медицинской среде, и еще больше повезло, что профессор Нгуен Тхань Лием был моим учителем. Когда в 2011 году я ездил с профессором Лиемом на международную медицинскую конференцию, меня сразу же впечатлил видеоролик об однопортовой лапароскопической хирургии при лечении кист холедоха, и мне захотелось привезти его с собой во Вьетнам. В то время и по сей день для лечения кист холедоха во многих странах, включая Европу и США, по-прежнему показана открытая операция. Для ребенка операция станет огромной травмой, ведь разрез на 2/3 брюшной полости, рассечение множества мышц очень болезненны, что делает процесс восстановления медленным и чреватым осложнениями. В то время во Вьетнаме традиционная лапароскопическая хирургия успешно применялась при лечении кист холедоха у детей. Именно профессор Лием сделал Вьетнам третьей страной в мире, успешно применившей эту технику. Что касается хирургического лечения кист холедоха, то открытая операция — это сложная, комплексная операция, требующая большого количества движений. Например, врач должен удалить желчный пузырь, затем перерезать расширенный общий желчный проток до кисты, перерезать расширенный общий желчный проток до кисты, а затем поднять кишечную петлю вверх, чтобы снова соединить ее с общим печеночным протоком выше для сбора желчи. Лапароскопическое лечение кист холедоха является значительным шагом вперед по сравнению с открытой хирургией, поскольку требует всего лишь четырех разрезов длиной в несколько сантиметров каждый. Таким образом, возможность использования одного эндоскопического порта является новым достижением в лечении этого заболевания.

Прошло более десяти лет с тех пор, как была анонсирована технология однопортовой лапароскопической хирургии для лечения кист холедоха. Почему только Вьетнам освоил эту технику? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: Необходимо подтвердить, что однопортовая эндоскопия в целом и однопортовая эндоскопия для лечения кист холедоха представляют собой гораздо более сложный путь, чем традиционная лапароскопическая хирургия. Мы все знаем, что когда люди работают, их правая рука создает угол, позволяющий им легко оперировать, а при проведении хирургических операций это помогает держать инструменты так, чтобы они не касались друг друга. Однако, когда есть только один «вход». Инструменты расположены почти параллельно. Руки теперь как будто связаны, что особенно затрудняет работу. При таком узком пространстве ручные операции должны быть тщательно рассчитаны и иметь точность до миллиметра. Всего в нескольких дюймах друг от друга инструменты соприкоснулись и застряли. Например, при традиционной эндоскопии резекция часто проще, чем реконструкция. Например, удаление желчного пузыря намного проще, чем реконструкция желчных протоков. Техника наложения швов при традиционной эндоскопии требует для своего выполнения очень квалифицированных хирургов. При однопортовой эндоскопии наложение швов намного сложнее и является одним из самых сложных аспектов.

При шитье иглу следует располагать перпендикулярно положению шитья. Но, как я уже говорил, эндоскопы с одним портом почти всегда приходится размещать параллельно. Поэтому каждый стежок выполняется с высокой концентрацией внимания и многолетним опытом врача. С 2009 года несколько авторов сообщили о лапароскопии с одним разрезом у взрослых. Однако изучение и освоение этой техники — непростая задача. Поэтому до сих пор однопортовая эндоскопия не пользуется популярностью в мире. В нашу больницу приезжает много иностранных медицинских делегаций, чтобы познакомиться с этой методикой, но уровень ее практического применения невысок. Что касается однопортовой эндоскопической терапии кист холедоха, то ни одно отделение пока не завершило обучение и не смогло внедрить ее. Почему он все же решил пойти по этому пути, зная, что он очень труден? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Вьетнам является ведущей страной в мире по эндоскопическим кистам холедоха. Нет ли причин, по которым мир может это сделать, а мы нет? Этот вопрос я задал себе, когда впервые увидел эту технику, и мне задавали его еще много раз, когда я сталкивался с какими-либо препятствиями на своем пути к освоению однопортовой лапароскопической хирургии для лечения кист холедоха. Эта операция приносит пациенту большую пользу. Если для этого требуется дорогостоящее оборудование или технологии, у нас нет выбора, но на самом деле самая большая проблема — это мастерство и техника. Этого можно достичь с практикой, это не невозможно. Так почему бы и нет?

Должно быть, вам было нелегко освоить эту технику, особенно когда вся «учебная программа» состояла всего лишь из 30-секундного «яркого» ролика? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: На ​​самом деле, врач с солидным опытом в эндоскопии может сразу понять идею этого метода, просто посмотрев это короткое видео. Сложность заключается в процессе тренировки рук, а также в наличии плана решения каждой конкретной проблемы, возникающей во время операции. Мне потребовалось много времени, чтобы исследовать, изучить и разработать собственные формулы для выполнения знакомых задач в эндоскопии, но с использованием совершенно других поз и движений. В конце 2011 года мы с коллегами в Национальной детской больнице провели первую однопортовую лапароскопическую операцию по лечению кист холедоха у детей. Трудность возникает уже на первых этапах, когда два эндоскопических инструмента «втискиваются» в разрез длиной 2 см, поэтому элементы управления постоянно соприкасаются и тянут друг друга. В результате цепной реакции жесткие инструменты продолжали вызывать утечку воздуха из брюшной полости.

Важно знать, что во время лапароскопической операции нам приходится закачивать в брюшную полость газ CO2, чтобы раздуть полость и облегчить управление инструментами. Вскоре после введения инструментов живот пациента стал плоским. Это проблема, с которой традиционная эндоскопия никогда не сталкивалась. Тесное операционное поле затрудняет маневрирование инструментами. Эта операция требует большой решимости и усилий не только от хирурга, но и от всей команды, от помощников до анестезиологов. Если есть проблема, мы ее решим. Каждая техника и операция постепенно совершенствовалась, начиная с первых операций. Когда инструменты сталкиваются и застревают, я стараюсь изменить угол их расположения или даже изменить способ доступа к органам. В случае утечки воздуха мы пытались изменить положение троакара и зашить утечку. Эта операция длилась около 6 часов, что почти в два раза дольше обычной лапароскопической операции. Хотя операция была сложной и длительной, результат оказался превосходным. Состояние пациента быстро улучшалось, наблюдался отличный показатель выздоровления, не было выявлено никакой утечки анастомоза. Успех этой операции стал мотивацией и стартовой площадкой на пути к освоению однопортовой лапароскопической хирургии для лечения кист холедоха.

Хирургическая процедура в ее нынешнем виде требует стандартизации каждой мелкой детали, такой как: положение троакара, расположение и перемещение инструментов для предотвращения столкновения, использование накладных швов вместо третьего эндоскопического инструмента, разрезание кисты снизу вверх вместо разрезания ее пополам посередине... К настоящему времени мы выполнили более 300 однопортовых лапароскопических операций для лечения кист холедоха у детей. Время операции сокращается с 6 часов до всего лишь 3 часов, что эквивалентно традиционной лапароскопической операции. Не ограничиваясь лечением кист холедоха, мы также применяем однопортовую эндоскопию для лечения многих других заболеваний, принося большую пользу пациентам, таким как: аппендэктомия, холецистэктомия, кисты яичников, лечение врожденной дуоденальной непроходимости, частичная нефрэктомия, нефункциональная нефрэктомия, абдоминальная цистэктомия...

Необходимо ли больнице использовать дополнительное специализированное оборудование и инструменты для проведения однопортовой лапароскопической операции? Доц. д-р Тран Нгок Сон: Я хочу поговорить более широко об одноотверстийной эндоскопии. Есть много моментов от нашего оборудования до нашего процесса, которые отличаются от мира. Другими словами, для достижения цели освоения однопортовой эндоскопии мы выбрали иной путь, чем наши коллеги по всему миру. Этот путь оптимизирован по трем факторам: подходит для условий оборудования во Вьетнаме, минимизирует затраты на лечение, чтобы больше пациентов имели возможность получить к нему доступ, и, наконец, его проще всего переносить и воспроизводить. На самом деле, для преодоления трудностей однопортовой эндоскопии в мире применялось множество методов. Во многих учреждениях для однопортовой эндоскопии используется специальный порт. Однако стоимость этого порта составляет около 400 долларов США, что создаст дополнительную экономическую нагрузку для пациентов. Некоторые другие авторы используют технику кросс-инструментария для повышения гибкости. Таким образом, инструмент, находящийся в правой руке при входе в брюшную полость, будет находиться с левой стороны и наоборот. Недостатком этого метода является то, что он полностью противоположен традиционной эндоскопии. Поэтому к этой операции очень сложно привыкнуть и освоить ее, а значит, ее сложно переносить и воспроизводить. В некоторых местах до сих пор используются инструменты, специально разработанные для однопортовой эндоскопии, такие как шарнирные эндоскопы или, как автор однопортовой эндоскопии для кист холедоха, использующий эндоскоп длиной 70 см (обычно всего 50 см). Однако эти устройства также очень дороги.

При использовании нашего метода все оборудование такое же, как и при обычной эндоскопии, никаких дополнительных инвестиций не требуется. Таким образом, стоимость однопортовой эндоскопии не увеличивается по сравнению с традиционной эндоскопией. Кроме того, при работе инструмента по-прежнему сохраняется принцип треугольника, очень похожий на принцип традиционной эндоскопии, что облегчает врачам доступ к нему. Врач, имеющий опыт лапароскопической хирургии, после проведения всего лишь около 20 однопортовых лапароскопических операций может практически овладеть ею.

При однопортовой лапароскопической операции хирург делает разрез прямо в области пупка пациента. Почему вы выбрали именно эти «ворота»? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: Одноканальная эндоскопия родилась из цели минимизировать вторжение в тело пациента. Выбор пупка в качестве пути проникновения внутрь поможет достичь этой цели еще лучше. Примерно в 2000 году появилась тенденция к проведению эндоскопических операций через естественные отверстия. Например, введение инструмента через влагалище; Сделайте отверстие в крайней плоти, чтобы войти в брюшную полость и удалить желчный пузырь или другой орган. Другой вход — рот; инструмент через рот, а затем сделать отверстие в желудке, чтобы проникнуть глубже; или ректальный доступ… Этот метод был популярен в свое время, поскольку не оставлял рубцов снаружи, обеспечивая эстетику для пациента. Однако необходимость прокалывания желудка или кишечника приводит к травме и влечет за собой определенные осложнения.

Второе направление, которое я поддерживаю и практикую, — это проникновение через естественное отверстие в плоде, как правило, через пупок. Сам пупок — это шрам. Когда мы делаем надрез в области пупка, хирургический рубец будет скрыт им, что поможет пациенту «перенести операцию так, как будто ее не было». Для пациентов это имеет большую ценность. Многие авторы утверждают, что пупок — грязное и труднодоступное место, которое легко может вызвать боль и инфекцию. Однако доказательная медицинская практика показывает, что это не так. Самым убедительным доказательством является то, что в более чем 300 однопортовых эндоскопических операциях по лечению кист холедоха, которые мы проводили через разрез в пупке, частота осложнений составила всего 1%, не было ни одного серьезного осложнения или летального исхода, и ни у кого не было повреждено других органов. Это исключительно низкий показатель осложнений. Последующее наблюдение за этими пациентами через 6–8 лет по-прежнему показало очень хорошие результаты. Мы также хотели бы поблагодарить руководство Министерства здравоохранения, Департамента здравоохранения Ханоя и Совет директоров больницы за создание благоприятных условий и поддержку этого хирургического метода.

Тот факт, что австралийская семья выбрала Вьетнам в качестве места для операции своей дочери после консультаций с другими развитыми странами, является свидетельством того, что вьетнамское здравоохранение может быть на одном уровне с другими странами региона и мира. Итак, по словам врача, что нам нужно сделать, чтобы больше таких «австралийских семей» приезжали во Вьетнам для медицинского обследования и лечения? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: Мы часто беспокоимся о том, что медицинские услуги не могут удовлетворить потребности иностранцев. Однако на самом деле это можно увидеть на примере австралийской семьи, которая осталась очень довольна обслуживанием и опытом во время своего почти недельного пребывания в нашей больнице. С точки зрения профессионализма мы можем быть полностью уверены, что уровень вьетнамских врачей не уступает уровню других стран мира. Особенно в таких хирургических областях, как эндоскопическая хирургия и сосудистые вмешательства, мы добились больших успехов и имеем хорошую репутацию. Кроме того, сфера традиционной медицины также является типичной сильной стороной Вьетнама, особенно в лечении хронических заболеваний. Мы предоставляем качественное лечение, эквивалентное странам с развитой системой здравоохранения в регионе и мире, при этом стоимость лечения очень низкая. Для простого сравнения: без страховки больничная койка в США стоит 5000–6000 долларов США в день, а койка в отделении интенсивной терапии обойдется в 14 000–15 000 долларов США.

Операция в США стоит от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов США, тогда как во Вьетнаме она стоит всего несколько сотен долларов США. В целом медицинские расходы в нашей стране обычно в 7–10 раз ниже, чем в США. По сравнению с такими странами региона, как Сингапур, наши расходы также намного ниже. Многие мои знакомые, живущие в западных странах, часто приезжают во Вьетнам за стоматологическими услугами. Они поделились, что поездка во Вьетнам, чтобы развлечься и полечить зубы, все равно обойдется гораздо дешевле, чем поездка за границу. Однако для того, чтобы Вьетнам привлек пациентов со всего мира или стал местом «медицинского туризма», нам все еще не хватает важного звена — маркетинга. Вьетнамские врачи хороши, но об этом знают только люди, работающие в этой отрасли, и профессионалы. Наши услуги качественные, а цены очень низкие, но об этом знают только те пациенты, которые сами с этим столкнулись, как, например, австралийская семья. И это лишь единичные случаи, небольшое количество. Как и в Сингапуре, они весьма успешно предоставляют комплексные услуги иностранным пациентам. У них есть собственный канал, специализирующийся на маркетинге для нуждающихся иностранных пациентов, и они выступают в качестве координационного центра для пациентов от А до Я: поездки туда и обратно, общение с врачами, выполнение процедур... Другим примером является то, что во Вьетнаме есть много французских компаний, специализирующихся на поиске потенциальных клиентов, а затем налаживании связей с целью привоза французских врачей во Вьетнам для проведения операций. Итак, мы проделываем хорошую профессиональную работу, но для того, чтобы пациенты по всему миру узнали об этой хорошей работе, необходимо участие многих сторон, а не только медицинской отрасли. Большое спасибо, доцент, за эту беседу!

Содержание: Бао Трунг - Минь Нят

Дизайн: Туан Хуэй

Источник Dantri.com.vn