Улучшение цифровой трансформации в оценочной деятельности медицинского страхования

О построении и внедрении информационной системы оценки медицинского страхования

В 2017 году Информационная система оценки медицинского страхования, изначально спроектированная в соответствии с бизнес-требованиями, включала в себя 2 компонента: Портал приемной и программное обеспечение для оценки медицинского страхования.

- Портал приема пациентов находится в ведении ИТ-центра, который связывает данные с 12 380 медицинскими учреждениями от коммуны до центрального уровня;

- Программное обеспечение для оценки медицинского страхования предоставляет функции для 11 операций процесса оценки.

Улучшение цифровой трансформации в деятельности по оценке медицинского страхования Рисунок 1 — Портал информации об оценке медицинского страхования.

С 2018 года по настоящее время Система продолжает развиваться, дополняться и наполняться дополнительными функциями и возможностями, которые помогут повысить эффективность и результативность работы по оценке медицинского страхования, строго и эффективно контролировать фонд медицинского страхования, своевременно выявлять и предотвращать злоупотребления и наживу в фонде медицинского страхования.

На Портале приема данных скорректированы функции выдачи временных кодов карт медицинского страхования, добавлена функция выдачи отпускных листов социального страхования, функция проверки логики данных запроса на оплату, функция проверки подлинности электронных данных медицинскими осмотрами и лечебными учреждениями, функция поиска информации о карте медицинского страхования по коду социального страхования, по приложению VssID, по приложению VNEID/CCCD с чипом, функция запроса временных кодов для медицинских принадлежностей.

Программное обеспечение для оценки медицинского страхования было скорректировано, дополнено функциями и формами для завершения выплат по медицинскому страхованию в 2020 и 2021 годах, обновлено новыми правилами оценки данных заявок на выплату, правилами проверки списков, проверки договоров медицинского страхования, уведомления о результатах оценки и интеграции цифровых подписей в бизнес-отчеты.

Подключитесь к программному обеспечению TST для обновления и отслеживания субъектов первичной регистрации на всех уровнях, свяжите данные с централизованным программным обеспечением бухгалтерского учета для управления авансами и платежами по медицинскому страхованию в каждом медицинском учреждении, свяжите отчеты с программным обеспечением Settlement Appraisal для проведения оценки расчетов с 2020 года на центральном уровне, функцией утверждения временных кодов для медицинских принадлежностей для провинциального и центрального уровней (текущее программное обеспечение Appraisal имеет 230 функций с более чем 300 правилами оценки).

Программное обеспечение для мониторинга медицинского страхования дополнено дополнительными функциями, картами и диаграммами; Интегрированное отображение карт и диаграмм, особенно таблиц для расчета национальных, провинциальных и квотных фондов медицинских учреждений, помогает провинциальным органам социального обеспечения четко понимать метод расчета фонда, национальные и региональные таблицы общих индексов, удобные для мониторинга и сравнения в каждой местности.

Программное обеспечение для управления лекарственными средствами оснащено функциями анализа использования групп лекарственных средств, активных ингредиентов и каждого наименования; Анализ ABC/VEN (корреляция между годовым потреблением лекарств и затратами на выявление лекарств, на которые приходится значительная доля фонда медицинского страхования) и анализ DDD (корреляция между годовым потреблением лекарств и затратами на выявление лекарств, на которые приходится значительная доля фонда медицинского страхования); Контролировать использование централизованно закупаемых лекарств на национальном и местном уровнях, поддерживать разработку планов торгов, контролировать управление поставками, использованием и оплатой централизованно закупаемых лекарств.

Достигнутые результаты:

После ввода в эксплуатацию система связала данные между Агентством социального страхования и почти 13 000 учреждений медицинского страхования по всей стране, качество передачи данных значительно улучшилось и улучшилось.

Благодаря разработке тем оценки и проведению оценок в соответствии с этими темами органы социального страхования провинций будут возмещать Фонду медицинского страхования случаи незаконных выплат.

Информация регулярно обновляется, публикуется и становится прозрачной в Системе, что помогает местным органам социального страхования легко выявлять и быстро обнаруживать колебания и изменения между периодами и месяцами, чтобы оперативно координировать действия с медицинскими учреждениями для контроля эффективного использования Фонда медицинского страхования. Во многих медицинских учреждениях произошли позитивные изменения в показаниях к лечению, что способствовало сокращению ненужных расходов.

При разработке политики база данных медицинского страхования стала основным источником информации для оценки воздействия и корректировки политики, разработки новых методов оплаты медицинского страхования в соответствии с подушевыми и диагностическими группами, оценки и выбора новых препаратов и технологий в пакет услуг медицинского страхования.

Влияние цифровой трансформации на оценку медицинского страхования

Для пациентов медицинского страхования:

Значительно сокращая время ожидания медицинского обследования и лечения, информацию о картах медицинского страхования можно искать в Интернете и обновлять непосредственно в программном обеспечении медицинского учреждения для управления медицинским обследованием и лечением. Случаи продления карты и освобождения от доплаты обновляются немедленно, чтобы помочь пациентам получить все преимущества медицинского обслуживания во время лечения в больнице.

Пациенты могут искать информацию о стоимости лечения, использованных услугах и льготах по медицинскому страхованию, одновременно повышая роль участников медицинского страхования в контроле использования фондов медицинского страхования.

Для медицинских учреждений:

Точно и оперативно обновляйте информацию в картах медицинского страхования, сводя к минимуму ошибки при создании медицинских карт и запросе выплат по медицинскому страхованию.

Отслеживайте историю болезни, удобно для медицинского обследования и диагностики.

Обмен клиническими результатами и результатами лечения между медицинскими учреждениями помогает сократить количество ненужных повторных назначений.

Предотвратить злоупотребление картами медицинского страхования при медицинском обследовании и лечении во многих медицинских учреждениях.

Проактивно контролировать использование средств, выделенных на медицинское обследование и лечение в отделении, и своевременно корректировать необоснованные расходы.

Для органов социального страхования и органов управления:

Кардинально изменить метод оценки, повысить эффективность и результативность оценки медицинского страхования, а также сократить время оценки расходов на медицинское обследование и лечение в рамках медицинского страхования.

Незамедлительно выявлять платежные требования, не соответствующие нормативным актам, оперативно координировать действия с медицинскими учреждениями для проверки, корректировки и повышения эффективности контроля за использованием средств медицинского страхования.

Своевременно выявлять и предотвращать злоупотребления средствами медицинского страхования. Результаты автоматической и проактивной оценки в 2017 году показали, что 100% электронных записей контролировались в отношении информации об участниках медицинского страхования, уровнях льгот, правах и установленных правилах относительно условий и уровней оплаты лекарств, технических услуг и медицинских принадлежностей.

Существует общенациональная централизованная база данных, содержащая конкретную информацию, необходимую для управления и функционирования Фонда медицинского страхования, а также для своевременной оценки, рекомендаций по корректировке и разработки политик медицинского страхования.

Извлеченные уроки

Благодаря вышеуказанным достижениям Служба социального обеспечения Вьетнама успешно реализовала, раньше срока, требование «До 2018 года завершить соединение систем ИТ-программного обеспечения между агентствами социального обеспечения и медицинскими учреждениями по обследованию и лечению для улучшения административных процедур медицинского обследования и лечения, повышения эффективности оценки медицинского страхования, управления и использования фондов медицинского страхования», предписанное Национальным собранием в пункте 4 статьи 2 Постановления № 68/2013/QH13 от 29 ноября 2013 года Национального собрания и Постановления № 36a/NQ-CP от 14 октября 2015 года Правительства об электронном правительстве.

Улучшение цифровой трансформации в деятельности по оценке медицинского страхования, рисунок 2 — Улучшить цифровую трансформацию в деятельности по оценке медицинского страхования.

Для эффективной реализации директивы правительства, изложенной в Постановлении № 50/NQ-CP от 17 апреля 2020 года, а также программ и планов по внедрению цифровой трансформации системы социального обеспечения Вьетнама, подразделениям, которым поручено осуществление цифровой трансформации, необходимо заблаговременно разрабатывать конкретные программы действий, определять задачи и ключевые решения для внедрения, такие как:

- Консультировать руководителей отрасли по вопросам разработки нормативных актов, процессов и инструкций по экспертизе и профессии в области применения ИТ;

- Ускорить оцифровку, обновление и стандартизацию всех соответствующих баз данных;

- Расставить приоритеты в реализации ключевых задач в процессе цифровой трансформации;

- Хорошо координировать работу со специализированными подразделениями для обеспечения ИТ-инфраструктуры, безопасности и защиты информации во время внедрения;

- Обучение, развитие экспертных знаний и квалификации, выявление талантливых кадров для цифровой трансформации;

- Стимулировать инновации, творчество и применение достижений науки и техники каждым государственным служащим.

Источник