(QBĐT) – Một số bạn đọc tại phường Nam Lý (TP. Đồng Hới) có thư gửi Báo Quảng Bình phản ánh về việc thay đổi quy định khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) vào các ngày thứ bảy, chủ nhật tại phòng khám đa khoa (PKĐK) ngoài công lập trên địa bàn TP. Đồng Hới. Ý kiến đề nghị cơ quan chức năng làm rõ để có câu trả lời cho bạn đọc và bảo đảm quyền lợi cho người dân trong khám, chữa bệnh BHYT.
Theo phản ánh của ông Nguyễn Công Hùng, đại diện nhóm bạn đọc phường Nam Lý, năm 2024, một số người dân tham gia BHYT khi đến khám bệnh tại PKĐK Trí Tâm, phường Nam Lý vào ngày thứ bảy, chủ nhật đều được hưởng chế độ BHYT. Tuy nhiên, vào ngày 5/1/2025 (chủ nhật), khi đến khám bệnh tại đây, người dân không được hưởng chế độ BHYT và phải nộp viện phí. Qua trao đổi với đại diện PKĐK Trí Tâm được biết năm 2025, chủ trương của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh là không triển khai KCB BHYT vào các ngày thứ bảy, chủ nhật nên phòng khám không có cơ sở để giải quyết chế độ BHYT cho người bệnh.
Nội dung thư bạn đọc cũng nêu rõ về nhu cầu và quyền lợi của người tham gia BHYT và quy định liên quan tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
|
Để làm rõ ý kiến bạn đọc, Báo Quảng Bình đã tìm hiểu, nắm bắt thông tin và trao đổi với các cơ quan liên quan. Ông Trần Quốc Xuân, Giám đốc điều hành Công ty CP PKĐK Trí Tâm cho biết, căn cứ hợp đồng giữa BHXH tỉnh và đơn vị, từ 1/4/2024, PKĐK Trí Tâm được phục vụ người có thẻ BHYT đến KCB ngoại trú (trừ các ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ). Điều này đã tạo thuận lợi lớn cho nhiều đối tượng do tranh thủ được thời gian nghỉ thứ bảy, chủ nhật.
Tuy nhiên, hợp đồng KCB BHYT năm 2025 giữa BHXH tỉnh và Công ty CP PKĐK Trí Tâm quy định người tham gia BHYT đến KCB ngoại trú vào các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày thứ bảy, chủ nhật, các ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ). Do đó, phòng khám không tổ chức KCB BHYT vào thứ bảy, chủ nhật, các ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ theo quy định.
Trao đổi về vấn đề này, Giám đốc BHXH tỉnh Trần Anh Tuấn cho hay, qua đánh giá công tác thực hiện KCB BHYT, kiểm soát chi KCB BHYT năm 2023 và 2024 cho thấy một số cơ sở KCB (PKĐK) được Sở Y tế phê duyệt các dịch vụ kỹ thuật chuyên khoa y học cổ truyền (YHCT) và phục hồi chức năng (PHCN). Đối với các bệnh nhân khi bị các bệnh lý được chỉ định điều trị bằng phương pháp YHCT-PHCN cần thiết để đủ thời gian điều trị (thường kéo dài liên tục hơn 7 ngày). Từ lý do nêu trên, BHXH tỉnh triển khai hợp đồng KCB BHYT với 4 cơ sở KCB (gồm các PKĐK: Bắc Lý, Thủy Minh Tâm, Trí Tâm, Minh Anh) tổ chức KCB BHYT vào các ngày thứ bảy, chủ nhật với mục đích bảo đảm quyền lợi đối với bệnh nhân có thẻ BHYT khi bị các bệnh lý đến KCB BHYT được chỉ định điều trị bằng phương pháp YHCT-PHCN (để đủ thời gian điều trị theo liệu trình điều trị).
|
Nhưng qua kiểm soát chi KCB BHYT năm 2023 và 2024, tổng số chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đều vượt so với dự toán, trong đó năm 2023 vượt gần 13%, năm 2024 vượt 7,68%. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, trong đó có nguyên nhân chi phí bình quân/lượt KCB BHYT tại các PKĐK (phê duyệt và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chuyên khoa YHCT-PHCN) cao hơn chi phí bình quân của cơ sở KCB BHYT trong vùng và toàn quốc cùng hạng, cùng tuyến, cùng hình thức tổ chức.
| Giám đốc BHXH tỉnh Trần Anh Tuấn: Để đáp ứng nhu cầu KCB và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, BHXH tỉnh tiếp tục theo dõi, đánh giá tình hình đối với công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, nhất là khi dừng tiếp nhận KCB BHYT thứ bảy, chủ nhật (đối với bệnh nhân đến KCB thường kỳ, không cấp cứu, không cấp tính… tại 4 cơ sở KCB BHYT đã triển khai trong thời gian qua). Nếu có những ảnh hưởng đến nhu cầu, quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT; phát sinh tình trạng quá tải KCB BHYT; cơ sở KCB BHYT cam kết quản lý tốt việc sử dụng quỹ BHYT, kiểm soát chi KCB BHYT hiệu quả…, BHXH tỉnh sẽ thống nhất với các đơn vị liên quan, các cơ sở KCB để có giải pháp phù hợp nhằm bảo quyền lợi cao nhất của người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, tiết kiệm, kiểm soát tốt việc chi KCB BHYT. |
Trước thực trạng này, BHXH tỉnh đã chủ động rà soát, phân tích dữ liệu xác định các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh có các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB BHYT cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa trong tỉnh/vùng/toàn quốc. Đơn vị đã thông báo với Sở Y tế để theo dõi chỉ đạo, kiểm tra, điều chỉnh; làm việc với một số cơ sở KCB BHYT có chi phí KCB BHYT tăng cao để thống nhất các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, giảm các chỉ số chi phí bình quân tăng cao, tuy nhiên hiệu quả chưa cao. Qua phân tích cho thấy, chi phí tăng cao bất thường đối với KCB và thực hiện các dịch vụ KCB liên quan đến YHCT và PHCN (tại 4 cơ sở PKĐK ngoài công lập thực hiện KCB BHYT thứ bảy, chủ nhật).
Với mục đích thực hiện tốt chính sách KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi cao nhất của người tham gia BHYT, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, tiết kiệm, kiểm soát chi KCB BHYT, cơ quan BHXH đã và đang tiếp tục phối hợp với ngành Y tế để thực hiện nhiều giải pháp đồng bộ. Một trong những giải pháp quan trọng là không thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú đối với người tham gia BHYT đi KCB BHYT vào các ngày thứ bảy, chủ nhật, các ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ đối với tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, bao gồm 4 PKĐK: Bắc Lý, Thủy Minh Tâm, Trí Tâm, Minh Anh. Đối với các trường hợp người bệnh BHYT đến KCB trong tình trạng cấp cứu và người bệnh BHYT đang có hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú, nội trú phải tiếp tục điều trị vào thứ bảy, chủ nhật, các ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ theo y lệnh bác sĩ thì vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đúng quy định.
Bên cạnh đó, tại điểm b, khoản 10, điều 27, Nghị định số 146 quy định cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn. Tuy nhiên, hiện nay các cơ sở nêu trên vẫn chưa có đầy đủ các chuyên khoa nên chưa bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đến KCB BHYT vào các ngày thứ bảy, chủ nhật, ngày nghỉ lễ.
Ngọc Mai
Nguồn: https://www.baoquangbinh.vn/toa-soan-ban-doc/202502/bao-dam-quyen-loi-cho-nguoi-dan-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-2224260/
