Ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Theo đó, Phó Thủ tướng giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2024 là 132.768.361 triệu đồng. Phó Thủ tướng yêu cầu Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chỉ đạo và giám sát việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao năm 2024, bảo đảm việc thực hiện đúng quy định.

Ảnh minh họa.

Chủ tịch UBND các tỉnh, thành có trách nhiệm chỉ đạo Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế và dự toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao; thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

UBND cấp tỉnh chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh và cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp UBND cấp tỉnh thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm;

Đồng thời theo yêu cầu của Phó Thủ tướng chính phủ, các cơ quan liên quan cần có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế; thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không điều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao bất hợp lý theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Phó Thủ tướng cũng yêu cầu UBND cấp tỉnh chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra và điều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao theo kiến nghị cảnh báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội và điều chỉnh phù hợp.

Bên cạnh đó, Phó Thủ tướng cũng yêu cầu tăng cường công tác truyền thông về bảo hiểm y tế, có giải pháp vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế phù hợp với từng nhóm đối tượng.

Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ quan liên quan trình cấp có thẩm quyền sửa đổi các quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để kiểm soát chi phí hiệu quả, đảm bảo gắn với chất lượng dịch vụ y tế, thuận tiện cho người bệnh và cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ quan liên quan tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế; các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không điều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao bất hợp lý theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Phó Thủ tướng cũng giao Bộ Y tế chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền.

Đồng thời chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nghiêm túc điều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân tăng cao so với cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa khi nhận được các kiến nghị cảnh báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội (về các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa).

Theo thống kê từ Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, trong 9 tháng năm 2023, cơ quan này đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Hành vi này xuất phát từ ba phía: Người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở y tế và chính cán bộ, nhân viên giám định. Hệ thống giám định Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phát hiện nhiều hình thức trục lợi bảo hiểm y tế như mượn thẻ đi khám, chữa bệnh, khám bệnh tới hơn 100 lần trong một năm.

Hay mượn thông tin của bác sĩ để chỉ định kéo dài ngày nằm viện. Đặc biệt có một trường hợp từ tháng 9 năm trước đến đầu tháng 8 năm nay đi khám tới 249 lần tại tám cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau, được cấp phát 155 thuốc uống với tổng cộng hơn 11 nghìn viên.

Đại diện Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm Xã hội cho biết, rất nhiều trường hợp có hành vi mượn thẻ của người đã chết để đi khám, chữa bệnh.

Có những trường hợp đã cắt toàn bộ tử cung nhưng năm tháng sau lại sinh con hoặc đẻ thường nhưng năm tháng sau lại tiếp tục đẻ thường. Đó là những cái bất hợp lý trong chỉ định điều trị mà chúng tôi căn cứ vào dữ liệu, phát hiện ra”.

Để ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đưa ra nhiều giải pháp như thực hiện hiệu quả quy trình giám định bảo hiểm y tế kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám, chữa bệnh.

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, theo lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, trên cơ sở dữ liệu đưa lên hệ thống để rà soát những đơn vị có nhiều người lao động hưởng chế độ nghỉ ốm, cán bộ y bảo hiểm sẽ xuống tận các cơ sở khám, chữa bệnh đó để xem xét, xem là chẩn đoán bệnh, các xét nghiệm cận lâm sàng có thật hay không. Đồng thời, yêu cầu một số địa phương phối hợp ngành y tế để rà soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Các chuyên gia nhấn mạnh, tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế vẫn diễn ra do các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều kẽ hở.

Chẳng hạn, không có văn bản nào hạn chế số lần khám của người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian ngắn. Về mặt chính sách, chúng tôi đã kiến nghị Bộ Y tế điều chỉnh các quy định của Luật Bảo hiểm y tế về giao quyền cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc ký hợp đồng, thương thảo hợp đồng với cơ sở y tế.

Cũng như Bộ cần ban hành các quy trình, quy chuẩn phù hợp. Về mặt kỹ thuật, cơ quan bảo hiểm xã hội cũng đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng các công nghệ tiên tiến nhằm giám sát quản lý chi bảo hiểm y tế. Các cơ sở y tế cần minh bạch, cung cấp đầy đủ thông tin chính xác.