Trang chủVăn hóa - Xã hộiY tếNâng cao công tác chuyển đổi số trong hoạt động giám định...

Nâng cao công tác chuyển đổi số trong hoạt động giám định BHYT


Về xây dựng, triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT

Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT với thiết kế ban đầu theo yêu cầu nghiệp vụ gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT.

– Cổng tiếp nhận do Trung tâm CNTT quản lý, kết nối liên thông dữ liệu với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương;

– Phần mềm Giám định BHYT đã cung cấp các chức năng thuộc 11 nghiệp vụ của quy trình giám định.

nang cao cong tac chuyen doi so trong hoat dong giam dinh bhyt hinh 1

Cổng Thông tin Giám định BHYT.

Từ năm 2018 đến nay, Hệ thống tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng giúp nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT, kịp thời phát hiện, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế.

Phần mềm Giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 và 2021, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ.

Liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương, chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương (phần mềm Giám định hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định).

Phần mềm Giám sát KCB BHYT được bổ sung thêm các chức năng, bản đồ, biểu đồ; tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB, giúp BHXH các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương.

Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT) và DDD (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT); theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại Trung ương.

Kết quả đạt được:

Sau khi vận hành, Hệ thống đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt.

Thông qua việc xây dựng các chuyên đề giám định và thực hiện giám định theo các chuyên đề, BHXH các tỉnh thu hồi về quỹ BHYT các trường hợp thanh toán sai quy định.

Các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên trên Hệ thống đã giúp BHXH các địa phương dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Trong xây dựng chính sách, CSDL KCB BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu để đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các loại thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.

Tác động của chuyển đổi số trong giám định BHYT

Đối với người bệnh BHYT:

Giúp giảm đáng kể thời gian chờ KCB, các thông tin về thẻ BHYT được tra cứu trực tuyến và cập nhật trực tiếp vào phần mềm quản lý KCB của cơ sở y tế. Các trường hợp gia hạn thẻ, đủ điều kiện miễn cùng chi trả được cập nhật ngay giúp người bệnh được đảm bảo đầy đủ quyền lợi KCB ngay khi đang điều trị tại BV.

Người bệnh tự tra cứu được thông tin về chi phí điều trị, các dịch vụ đã sử dụng, minh bạch quyền lợi hưởng BHYT đồng thời tăng cường vai trò tham gia kiểm soát sử dụng quỹ KCB của người tham gia BHYT.

Đối với cơ sở KCB:

Cập nhật thông tin về thẻ BHYT chính xác, kịp thời, hạn chế các sai sót khi lập hồ sơ bệnh án và đề nghị thanh toán BHYT.

Theo dõi được lịch sử KCB, thuận lợi cho việc khám bệnh, chẩn đoán.

Chia sẻ kết quả cận lâm sàng, kết quả điều trị giữa các cơ sở y tế, giúp giảm các chỉ định lặp lại không cần thiết.

Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở y tế.

Chủ động theo dõi được tình hình sử dụng kinh phí KCB tại đơn vị, chủ động điều chỉnh các nội dung chi chưa hợp lý.

Đối với cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý:

Thay đổi cơ bản phương thức giám định, nâng cao hiệu suất, hiệu quả giám định BHYT, rút ngắn thời gian giám định chi phí KCB BHYT.

Phát hiện ngay các yêu cầu thanh toán sai quy định, kịp thời phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, điều chỉnh, nâng cao hiệu quả kiểm soát sử dụng quỹ BHYT.

Kịp thời phát hiện, ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Kết quả giám định tự động và chủ động năm 2017 đã có 100% hồ sơ điện tử được kiểm soát về thông tin người tham gia BHYT, mức hưởng, quyền lợi hưởng và các quy tắc đã xây dựng về điều kiện, mức thanh toán đối với thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

Có CSDL tập trung toàn quốc, thông tin cụ thể phục vụ công tác quản lý, điều hành quỹ KCB BHYT và kịp thời đánh giá, kiến nghị điều chỉnh, xây dựng chính sách BHYT.

Bài học kinh nghiệm

Với những kết quả đạt được nêu trên, BHXH Việt Nam đã thực hiện thành công, sớm hơn so với yêu cầu “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm CNTT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến TTHC trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT” được Quốc hội giao thực hiện tại khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội và Nghị Quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử.

nang cao cong tac chuyen doi so trong hoat dong giam dinh bhyt hinh 2

Nâng cao công tác chuyển đổi số trong hoạt động giám định BHYT.

Để thực hiện tốt chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 50/NQ-CP ngày 17/4/2020 và các chương trình, kế hoạch triển khai chuyển đổi số của BHXH Việt Nam, các đơn vị được giao thực hiện chuyển đổi số cần chủ động xây dựng chương trình hành động cụ thể, đề ra các nhiệm vụ, các giải pháp trọng tâm thực hiện như:

– Tham mưu cho lãnh đạo Ngành hoàn thiện các quy định, quy trình, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ theo hướng ứng dụng CNTT;

– Đẩy nhanh việc số hóa, cập nhật và chuẩn hóa đầy đủ các CSDL dữ liệu liên quan;

– Ưu tiên thực hiện các nhiệm vụ trọng tâm trong quá trình chuyển đổi số;

– Phối hợp tốt với đơn vị chuyên môn đảm bảo hạ tầng CNTT, an ninh, an toàn thông tin trong quá trình triển khai;

– Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, trình độ, phát hiện những hạt nhân có năng lực tốt phục vụ chuyển đổi số;

– Kích thích sự đổi mới, sáng tạo, ứng dụng KHCN của từng CCVC.



Nguồn

Cùng chủ đề

Quyền lợi đặc biệt khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, biết kẻo thiệt

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà người tham gia BHYT được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của BHYT như nhiều người vẫn tưởng. Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ "Thời điểm đủ...

Ra quân hưởng ứng ngày BHYT Việt Nam

Sáng 8-7, BHXH tỉnh phối hợp với Bưu điện tỉnh tổ chức lễ Ra quân hưởng ứng ngày BHYT Việt Nam - Truyền thông, vận động phát triển người tham gia BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình trên địa bàn TP Thanh Hóa.Các đại biểu tham dự lễ phát động.Trong những năm qua, BHXH tỉnh Thanh Hóa luôn nhận được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh; sự...

“Đi từng ngõ, gõ từng nhà” vận động người dân tham gia BHYT

Xác định việc vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có vai trò rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh cho nhân dân, ngay từ đầu năm, UBND thị trấn Phan Rí Cửa đã kịp thời xây dựng và triển khai kế hoạch thực hiện nhiệm vụ BHYT năm 2023. ...

Ra mắt mô hình “Khám chữa bệnh sử dụng thẻ căn cước công dân gắn chíp điện tử và ứng dụng VNeID”

Sáng 30-5, tại Bệnh vện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, Sở Y tế tổ chức lễ ra mắt mô hình điểm cấp tỉnh “Khám chữa bệnh (KCB) sử dụng thẻ căn cước công dân (CCCD) gắn chíp điện tử và ứng dụng VNeID”.Các đại biểu tham dự buổi lễ.Đồng chí Đầu Thanh Tùng, Phó Chủ tịch UBND tỉnh dự và phát biểu chỉ đạo. Cùng tham dự có lãnh đạo các sở, ngành, đơn vị liên quan và...

Ngổn ngang câu chuyện bảo hiểm y tế

Thoát ra khỏi vùng đặc biệt khó khăn, nhiều người dân đã không còn được hưởng chính sách hỗ trợ của Nhà nước để tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Cuộc sống của nhiều người dân vốn đã khó, không có BHYT càng khiến nguy cơ tái nghèo hiện hữu mỗi khi họ ốm đau, bệnh tật.Cán bộ, nhân viên BHXH huyện Thường Xuân giải quyết thủ tục BHYT, BHXH cho người dân.Khi hộ cận nghèo nói...

Nổi bật

Mới nhất

Cùng tác giả

Trung Quốc giảm tới gần 1 triệu cặp kết hôn trong năm nay

(CLO) Trung Quốc ghi nhận mức giảm số lượng đăng ký kết hôn tới gần 1 triệu chỉ trong 9 tháng đầu năm 2024, theo số liệu chính thức từ Bộ Nội vụ nước này. ...

Mỹ điều máy bay ném bom tầm xa tham gia tập trận với Hàn Quốc, Nhật Bản

(CLO) Quân đội Hàn Quốc cho biết Mỹ đã điều một máy bay ném bom tầm xa tham gia cuộc tập trận ba bên với Hàn Quốc và Nhật Bản vào ngày 3/11 để đáp trả vụ thử tên lửa đạn đạo xuyên lục địa mới của Triều Tiên. ...

Nhà báo Lý Văn Sáu với những bài học về nghề báo còn nguyên giá trị

(CLO) Nhà báo Lý Văn Sáu không chỉ đóng góp cho sự ra đời của một trong những báo Đảng địa phương đầu tiên là Báo Thắng, xây dựng Đài Tiếng nói Nam bộ và Đài Tiếng nói Việt Nam… mà đến nay ông còn truyền đạt lại cách làm báo...

Biểu diễn múa đương đại của Nhật Bản tại Hà Nội

(CLO) Vào hai ngày 16 và 17/11 tới, tại Nhà hát Tuổi trẻ (quận Hai Bà Trưng, Hà Nội), nghệ sĩ múa nổi tiếng của Nhật Bản Hiroaki Umeda sẽ có buổi trình diễn múa đương đại hứa hẹn sẽ là một trải nghiệm đầy suy ngẫm và mãn nhãn với...

200 binh sĩ Bolivia bị bắt làm con tin

(CLO) Bộ Ngoại giao Bolivia cho biết vào thứ Bảy (2/11) rằng những người ủng hộ cựu Tổng thống Evo Morales hiện đang bắt giữ ít nhất 200 binh sĩ làm con tin. ...

Bài đọc nhiều

5 loại thực phẩm không nên ăn cùng chuối

Mặc dù chuối là một loại trái cây giàu dinh dưỡng nhưng theo y học cổ truyền Ấn Độ, sự kết hợp chuối và một số thực phẩm sẽ gây khó chịu cho hệ tiêu hóa đối với một nhóm người. Chuối và sữa đều là những thực phẩm có giá trị dinh dưỡng, nhiều người vẫn kết hợp chuối với sữa thành món sinh tố chuối mà không thấy vấn đề gì. Tuy nhiên, trong quan điểm của y học...

Bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức cơ sở 2 xây mãi, 10 năm vẫn chưa xong

Cùng khởi công từ cuối năm 2014, sau 10 năm, cả hai bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức cơ sở 2 tại TP Phủ Lý (Hà Nam) vẫn chưa biết khi nào mới đi vào hoạt động, trong khi những hạng mục xây dựng xong đã dần xuống cấp. ...

4 mẹo chọn thực phẩm ăn sáng ngăn đường huyết tăng

Chọn thực phẩm giàu chất xơChất xơ làm chậm quá trình tiêu hóa carbohydrate, dẫn đến phản ứng đường huyết diễn ra chậm hơn. Chúng ta không nhất thiết phải ăn ít carbohydrate vào bữa sáng, hãy chọn những loại carbohydrate có nhiều chất xơ như quả mọng, bánh mì nướng nguyên cám, quả bơ và đậu...Thêm proteinCác nguồn protein như trứng, sữa chua Hy Lạp hoặc thịt nạc làm chậm quá trình tiêu hóa để giảm lượng...

4 kiểu ăn sáng giúp dưỡng gan, khỏe thận

Bữa sáng khởi động quá trình trao đổi chất, giúp đốt cháy calo, cung cấp năng lượng để hoàn thành công việc. Vì vậy bữa sáng được coi là bữa ăn quan trọng nhất trong ngày. Ăn sáng thường xuyên với chế độ lành mạnh giúp bạn quản lý cân nặng, nâng cao sức khỏe tổng thể.Theo Aboluowang, 4 thói quen ăn sáng tốt cho gan và thận dưới đây bạn nên áp dụng càng sớm càng tốt.Ăn...

Cùng chuyên mục

Bệnh nhi 7 tuổi gãy xương đùi phức tạp

BV Nhi Hà Nội tiếp nhận bệnh nhi Đ.H.P, 7 tuổi, ở Chương Mỹ, Hà Nội được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới với tình trạng chân trái không vận động được, đau nhói đùi. ...

Những lợi ích tuyệt vời từ chạy bộ

Theo chuyên gia y học cổ truyền, chạy bộ là môn thể thao tốt cho sức khỏe, làm tăng bè xương, tăng lắng đọng canxi ở xương, từ đó giúp xương chắc khỏe, lưu thông khí huyết tốt hơn. Chạy bộ giúp cơ thể sản sinh ra hormone dopamin và serotonin, giúp chúng ta thấy hạnh phúc và điều hòa nội tiết tốt hơn. (Nguồn: Health) ...

Năm 2023, bảo hiểm y tế chi trả hơn 300 triệu USD cho thuốc điều trị ung thư

Gánh nặng bệnh tật do ung thư gây ra tại Việt Nam chiếm 10% tổng gánh nặng bệnh tật do tất cả các bệnh khác. Thống kê cho thấy, năm 2023, bảo hiểm y tế chi trả hơn 300 triệu USD cho thuốc điều trị ung thư. Năm 2023, bảo hiểm y tế chi trả hơn 300 triệu USD cho thuốc điều trị ung thưGánh nặng bệnh tật do ung thư gây ra tại Việt Nam chiếm 10% tổng gánh...

Chuyên gia tiết lộ chế độ ăn làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim, tiểu đường

Chế độ ăn theo phong cách Địa Trung Hải được chỉ ra là có thể giúp giảm nguy cơ phát sinh nhiều bệnh lý tim mạch, chuyển hóa như đau tim và đột quỵ. ...

Mới nhất

Phạt Tập đoàn Cienco4 vụ lấy 600 tỉ đợt chào bán chứng khoán cho cổ đông vay

Tập đoàn Cienco4 đã sử dụng 600 tỉ đồng thu được từ đợt chào bán cổ phiếu ra công chúng để cho Trustlink - một cổ đông của doanh nghiệp - vay nhưng không có trong kế hoạch được đại hội đồng cổ đông duyệt trước đó. ...

Con trai nhạc sĩ Nguyễn Ánh 9 làm đạo diễn đêm nhạc Giai nhân 2

Ngày 1/12 tới tại Nhà hát Lớn Hà Nội, ca sĩ Ngọc Châm tổ chức liveshow riêng tựa đề "Giai nhân 2", kỷ niệm chặng đường hơn 20 năm ca hát, 10 năm sản xuất chuỗi chương trình tôn vinh tác giả, tác phẩm "Vàng son một thuở". ...

Bê bối nữ sinh trường làng lọt top cuộc thi Toán toàn cầu, thầy giáo làm hộ bài

TRUNG QUỐC - Ban tổ chức (BTC) Toán học toàn cầu xác nhận, Khương Bình (17 tuổi) - nữ sinh học trung cấp nghề gian lận để lọt vào chung kết cuộc thi. Ngày 3/11, NetEase đưa tin, Ban tổ chức (BTC) cuộc thi Toán học toàn cầu 2024, chính thức xác nhận, Khương Bình - nữ sinh (17 tuổi)...

Mới nhất