Mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ thay đổi ra sao khi áp dụng cách tính lương mới?

Bộ Y tế vừa có Công văn số 3687/BYT-BH gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc áp dụng mức lương cơ sở mới trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong giai đoạn chuyển tiếp từ ngày 1/7 đến 31/12/2024.

Từ ngày 1/7, mức lương cơ sở tăng từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng, do đó, mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh có thay đổi.

Theo đó, về mức hưởng bảo hiểm y tế, trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1-7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, đi khám, chữa bệnh đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế có chi phí cho một lần dưới 351.000 đồng (15% mức lương cơ sở) thì được bảo hiểm y tế chi trả 100%, nghĩa là người bệnh được khám, chữa bệnh miễn phí. Con số này tăng thêm 81.000 đồng so với quy định trước đó.

Về mức thanh toán trực tiếp, trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 được quy định.

Cụ thể, trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 351.000 đồng (trước đây là 270.000 đồng).

Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 1.170.000 đồng (trước đây là 900.000 đồng).

Trường hợp đến khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 2.340.000 đồng (trước đây là 1,8 triệu đồng).

Trường hợp người bệnh đến khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương tối đa không quá 5.850.000 đồng (trước đây là 4,5 triệu đồng).

Ngoài ra, Bộ Y tế cũng quy định về mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở. Cụ thể, trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 1/7, tương đương không vượt quá 105,3 triệu đồng, trước đó là 81 triệu đồng.

Trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được xác định theo thời điểm kết thúc dịch vụ kỹ thuật và tính chi phí theo 2 thời điểm.

Cụ thể là trước ngày 1/7: Thanh toán mức không vượt quá 81 triệu đồng và từ ngày 1/7: Thanh toán mức không vượt quá 105,3 triệu đồng.

Không chỉ là mức hưởng bảo hiểm y tế thay đổi mà khi mức lương cơ sở thay đổi từ ngày 1/7, kéo theo nhiều thay đổi về chính sách, trong đó có mức đóng bảo hiểm y tế và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình theo tháng như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Đối với học sinh, sinh viên mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên tự đóng 70%).

Đối với học sinh, sinh viên mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên tự đóng 70%).

Hiện nay, mức đóng bảo hiểm y tế được tính theo mức lương cơ sở. Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được bảo hiểm y tế trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Điểm d, Khoản 1, Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Mức lương cơ sở đang áp dụng tại thời điểm này là 1,8 triệu đồng/tháng. Tuy nhiên, theo Nghị quyết Nghị quyết 104/2023/QH15 bãi bỏ chế độ tiền lương tính theo mức lương cơ sở từ ngày 1/7/2024.

Như vậy, kể từ thời điểm này, mức đóng bảo hiểm y tế và mức hưởng chi phí khám chữa bệnh có thể sẽ bị ảnh hưởng theo sự thay đổi của lương cơ sở.

Liên quan đến công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện Bộ Y tế đang đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Trong đó, Bộ đề xuất sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế và điều chỉnh tỉ lệ chi trả bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đề xuất trên nhằm mục tiêu từng bước cải thiện phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế theo hướng tăng tính chi phí hiệu quả và đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân trong từng giai đoạn, hạn chế tác động tiêu cực của chính sách thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay, góp phần sử dụng hiệu quả Quỹ bảo hiểm y tế.

Đồng thời, đề xuất cũng nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, góp phần giảm tỉ lệ chi tiền túi cho chăm sóc y tế của của người dân, qua đó tạo niềm tin và thu hút người dân tham gia bảo hiểm y tế.

Vừa qua, tại phiên họp thẩm định đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, đại diện Sở Y tế Hà Nội cho rằng, cần làm rõ danh mục các bệnh được khám, chữa bệnh tại từng cấp (ban đầu, cơ bản, chuyên sâu) nhằm hạn chế việc vượt cấp chuyên môn kỹ thuật, giảm quá tải cho tuyến trên.

Đồng thời, đề nghị giải trình thêm các quy định về trình tự, thủ tục, hồ sơ liên quan đến chuyển cấp khám bệnh, chữa bệnh, từ đó tạo thuận lợi cho người dân trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế.

Chưa kể, tại báo cáo đánh giá tác động chính sách của dự luật này, Bộ Y tế đề xuất ưu tiên mở rộng chi trả bảo hiểm y tế bao gồm các bệnh ung thư cổ tử cung, ung thư vú, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan C và B…

Bên cạnh đó, Bộ Y tế đề xuất bổ sung quy định người bệnh được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh có chuyên khoa thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, hoặc một số trường hợp cấp dưới không đủ năng lực chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định.

Ngoài ra, Bộ cũng đề xuất quy định mức hưởng bảo hiểm y tế 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với một số trường hợp đặc thù không phải theo trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phân cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đề xuất này giúp người dân tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh, chi phí đi lại và chi phí đồng chi trả trong trường hợp phải tự đi khám, chữa bệnh vượt cấp.

Theo Bộ Y tế, giải pháp mở rộng phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế mang lại giá trị kinh tế lớn, tiết kiệm chi cho Quỹ bảo hiểm y tế.

Người bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ giúp giảm chi phí điều trị bệnh ở giai đoạn muộn, vì khi bệnh nặng kèm theo các biến chứng sẽ phải sử dụng thuốc phát minh, đặc trị, các kỹ thuật chẩn đoán, cận lâm sàng có chi phí cao.

Việc chẩn đoán và điều trị sớm còn giúp tiết kiệm ngân sách chi cho hoạt động phòng bệnh và chi phí để giải quyết các vấn đề sức khỏe, xã hội.

Đối với người dân, giải pháp mở rộng chẩn đoán và điều trị sớm một số bệnh giúp tăng khả năng bảo đảm tài chính cho người dân nhờ phát hiện và điều trị sớm, giúp tiết kiệm chi phí điều trị, đi lại, tạm trú so với khi bệnh nặng, giảm chi phí đồng chi trả của người bệnh.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi suy dinh dưỡng cấp tính nặng, việc thanh toán bảo hiểm y tế cho chế phẩm dinh dưỡng đặc biệt sẽ giúp giảm bớt gánh nặng về kinh tế, do người bị suy dinh dưỡng nặng cấp tính bị suy giảm khả năng lao động trong tương lai.

Theo thống kê, năm 2023, chi phí điều trị cho 6 nhóm bệnh ung thư thường gặp (ung thư vú, phổi, gan, đại tràng, dạ dày, tiền liệt tuyến) từ Quỹ bảo hiểm y tế là 6.186 tỷ đồng.

Riêng với bệnh đái tháo đường type 2, năm 2023, có hơn 15.500.000 lượt khám, chữa bệnh với chi phí lên đến 6.766 tỷ đồng, chiếm 5,6% tổng chi của Quỹ. Còn với bệnh tăng huyết áp, năm 2023, có gần 23 triệu lượt khám, chữa bệnh với chi phí 6.015 tỷ đồng, chiếm 4,9% tổng chi của quỹ.

Bộ Y tế cho rằng, nếu sàng lọc tiểu đường type 2 sẽ tiết kiệm được cho Quỹ bảo hiểm y tế trung bình 162,3 tỷ đồng/năm trong 10 năm đầu tiên triển khai. Sau 10 năm triển khai, sẽ tiết kiệm được trung bình 162 tỷ đồng/năm.

Với sàng lọc tăng huyết áp, chi phí cần chi trả trung bình là 88 tỷ đồng/năm trong 10 năm đầu tiên triển khai sàng lọc cho người từ 18 tuổi trở lên. Sau 10 năm triển khai, sẽ tiết kiệm được trung bình 1.216 tỷ đồng/năm.

Với sàng lọc ung thư vú, Bộ Y tế cho biết, mức chi trả trung bình 2.100 – 5.000 tỷ đồng/năm tùy thuộc phương pháp sàng lọc. Tuy nhiên, chi phí này sẽ giảm đi đáng kể nếu giới hạn nhóm tuổi phụ nữ được sàng lọc.

Theo Bộ Y tế, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng. Tính đến tháng 12/2023, toàn quốc có trên 93 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số.

Chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, nhiều thuốc mới, hiệu quả cao, giúp nhiều người vượt qua ốm đau và các căn bệnh hiểm nghèo.

Quỹ bảo hiểm y tế luôn được cân đối và có kết dư đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh, bảo vệ tài chính cho người tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau bệnh tật phải khám và điều trị. Chính sách bảo hiểm y tế đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.