上記の珍しい事件は、ニュージーランドの首都オークランド市で20歳以上の妊婦に起こった。ガーディアン紙によると、この事件はニュージーランド保健障害者コミッショナーのモラグ・マクドウェル氏が9月4日に発表した調査報告書の中で詳述している。
創傷拡張器/閉鎖器
ガーディアン紙のスクリーンショット
女性は2020年にオークランド市立病院で帝王切開手術を受けた。しかし、アレクシス開創器と呼ばれる器具が腹部に残されたままだった。
調査報告書によると、帝王切開後、手術創を拡張・閉鎖するために使用した器具が腹部に残された。直径17センチまでの手術創を閉じるために設計された「皿」ほどの大きさの超大型器具は、X線では検出されなかった。
このため、CTスキャン中に偶然この装置が発見されるまで、女性は持続的な腹痛に悩まされていた。最初の手術と数回の通院から約18か月後の2021年になって、女性はようやくデバイスを除去する手術を受けた。
帝王切開中の母親と赤ちゃん
イラスト写真:ロイター
報道によると、2020年の手術には外科医や助産師、麻酔科医、看護師など計11人の医療スタッフが参加した。しかし、上記のツールは誤ってカウントされていました。報告書では、この事件は同じ地域で発生した別の事件と似ており、医療機器の在庫管理方針の調整を勧告した。
オークランド市立病院を管理するオークランド地域公衆衛生局は当初不正行為を否定したが、後に患者に起きたことと母親とその家族に与えた影響について謝罪した。このインシデントは調査され、同様のインシデントを防ぐためにシステムと手順が改善されました。
マクドウェル委員は、作戦に関わった人々はこの事件について心から懸念し、後悔していると述べた。同時に彼女は保健当局の当初の声明を痛烈に批判し、手術器具を人の体内に残す行為は期待される医療水準を満たしていないと結論付けるのは難しくないと述べた。
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