La Chine met en place un mécanisme pour lutter contre la « fraude à l'assurance » dans les hôpitaux

L'hôpital Hongqiao de Wuxi, province du Jiangsu, en Chine, accusé de falsification de dossiers médicaux pour fraude à l'assurance maladie - Photo : CCTV

Récemment, dans un hôpital désigné pour fournir des examens et des traitements médicaux en utilisant l'assurance maladie dans la province du Jiangsu, un médecin a signalé à plusieurs reprises aux autorités que son hôpital avait falsifié des dossiers médicaux pour frauder et tirer profit de l'argent de l'assurance, ce qui a conduit à des poursuites pénales contre 15 personnes.

L'incident a provoqué un tollé dans l'opinion publique et a également été mentionné lors d'une conférence de presse le 27 septembre par l'Administration nationale de l'assurance maladie de Chine lorsqu'elle a publié les nouvelles directives ci-dessus.

Les violations entraîneront la déduction de points et l’imposition de pénalités.

Depuis le 18e Congrès national du Parti communiste chinois, les dirigeants du pays ont attaché une grande importance à la supervision du fonds d'assurance maladie et ont publié une série de décisions importantes et de lignes directrices de base pour mener à bien ce travail de supervision.

Selon les nouvelles directives publiées conjointement mardi par l'Administration nationale de l'assurance maladie, la Commission nationale de la santé et l'Administration nationale des aliments et des médicaments de Chine,

27-9, la Chine va désormais renforcer la supervision du personnel des établissements médicaux désignés pour fournir des services d'assurance maladie ainsi que des propriétaires de pharmacies.

Similairement au système national de points utilisé pour les permis de conduire, les professionnels de la santé reconnus coupables d'avoir eu un comportement malhonnête ou illégal se verront déduire des points. Les infractions mineures entraîneront la déduction de 1 à 3 points, les infractions les plus graves entraîneront la déduction de 10 à 12 points.

Si un total de neuf points sont déduits au cours d'une année, les contrevenants s'exposent à une pénalité : une suspension de leur « statut de paiement d'assurance maladie » pendant 1 à 6 mois, ce qui signifie qu'ils ne seront pas remboursés des frais engagés lors de l'utilisation des services de soins de santé (à l'exception des premiers secours et des services d'urgence).

Une personne qui se voit déduire un total de 12 points en une année verra son « admissibilité au paiement de l’assurance » résiliée et ne sera pas autorisée à se réinscrire pendant une ou trois années consécutives (selon le cas spécifique).

Si « l’éligibilité au paiement de l’assurance maladie » est suspendue ou résiliée dans un établissement médical, des mesures correspondantes seront également appliquées dans d’autres établissements médicaux. Une fois les points déduits, les informations seront partagées dans l’ensemble du système national.

Des responsables de l'Administration nationale de l'assurance maladie de Chine ont souligné que les abus des fonds d'assurance maladie dans le pays restent graves malgré une surveillance accrue ces dernières années.

Le nouveau mécanisme vise à renforcer les sanctions contre les contrevenants et à limiter efficacement les abus des fonds d’assurance maladie.

La Chine a publié ces directives après avoir découvert plus de 2,2 milliards de yuans (environ 313,83 millions de dollars) de fonds d'assurance maladie soupçonnés d'avoir violé les réglementations en vigueur cette année.

Lors d'une conférence de presse le 27 septembre, l'Administration nationale de l'assurance maladie de Chine a révélé qu'elle avait mené cette année des inspections surprises dans plus de 500 établissements médicaux désignés pour participer au programme d'assurance maladie dans toutes les régions de niveau provincial.

M. Nhan Thanh Huy, directeur adjoint de l'Administration nationale de l'assurance maladie de Chine, a déclaré que 111 établissements médicaux ont été reconnus coupables de fraude à l'assurance. Les autorités ont récupéré 13,66 milliards de yuans (1,94 milliard de dollars) de fonds détournés de janvier à août de cette année.

Hôpital fermé pour fraude

Les responsables chinois affirment que la situation actuelle de supervision et de gestion des fonds d'assurance maladie dans le pays est encore très compliquée. Récemment, l'affaire de « fraude à l'assurance de l'hôpital Hongqiao » dans la ville de Wuxi, province du Jiangsu, a été remarquable.

Lors d'une conférence de presse le 27 septembre, cet hôpital a été mentionné par Yan Qinghui, directeur adjoint de l'Administration nationale de l'assurance maladie de Chine.

Selon la Télévision centrale de Chine (CCTV), un radiologue du nom de Zhou Chenggang de l'hôpital Hongqiao a rapporté que son hôpital avait falsifié les dossiers médicaux de personnes n'ayant jamais subi de scanner afin de frauder l'argent de l'assurance.

Ainsi, dans le système hospitalier, sont apparus un certain nombre de dossiers médicaux de personnes n’ayant jamais subi de scanner, mais dont le diagnostic reposait sur des images. M. Chu a également découvert de nombreux cas qui ont été examinés par imagerie par résonance magnétique (IRM) dans la minute suivant l’examen IRM précédent.

C'est impossible, car selon le Dr Chu, il faut généralement au moins 10 à 15 minutes à la machine pour réaliser une IRM de la colonne lombaire.

Selon Thepaper.cn, au cours des six derniers mois, le Dr Zhou Chenggang a signalé à plusieurs reprises des violations au Bureau de l'assurance maladie de la ville de Wuxi en utilisant son vrai nom.

Le 24 septembre, le département a publié un avis indiquant que la responsabilité de l'hôpital Hongqiao dans l'affaire de fraude à l'assurance avait été fondamentalement confirmée.

Le statut de l'hôpital en tant qu'établissement d'assurance maladie désigné a été révoqué. Au total, 15 personnes, dont le représentant légal et le directeur de l'hôpital, ont été poursuivies pénalement et l'hôpital privé a désormais été fermé.

Qui sera supervisé ?

Selon les nouvelles directives, deux groupes principaux seront soumis à une surveillance plus stricte : tout d'abord, le personnel hospitalier concerné, notamment les professionnels de la santé, les infirmières et le personnel technique fournissant des services médicaux, ainsi que le personnel chargé des dépenses médicales et de la vérification des paiements d'assurance médicale.

Le deuxième est la personne désignée comme responsable de la pharmacie de détail, c'est-à-dire la personne responsable de la licence d'exploitation pharmaceutique.

Source : https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm